無創(chuàng)性人工通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者的臨床研究

陳 霞

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

無創(chuàng)性人工通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者的臨床研究

陳 霞

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討無創(chuàng)性人工通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者的療效和操作安全性。方法 對慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性呼吸衰蝎急性加重，PaCO2＞ 6.67kPa（50mmHg）患者 80 例，隨機(jī)分成兩組，試驗組 40 例，進(jìn)行壓力支持通氣，對照組 40 例，進(jìn)行常規(guī)治療。試驗組由經(jīng)規(guī)范化所培訓(xùn) 1 周的醫(yī)護(hù)人員按無創(chuàng)性人工通氣程序操作，每次 2h，每天 1～2 次，療程 5～7d。治療前后查血?dú)夥治觥＝Y(jié)果 試驗組 40 例中 2 例因恐懼、2 例因病情危重而終止，余 36 例均順利完成，且癥狀明顯減輕，PaCO2下降（P ＜ 0.05) PaO2升高，平均住院時間縮短（P ＜ 0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)性人工通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者，療效確切，操作安全，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

疾病；阻塞性；呼吸；人工；血?dú)夥治?/p>

慢性阻塞性肺疾病（COPD）因急性發(fā)作而導(dǎo)致呼吸衰竭，常需人工通氣治療。傳統(tǒng)的人工通氣，需氣管切開或氣管插管，給患者帶來較大痛苦，且并發(fā)癥多，護(hù)理要求高，使早期應(yīng)用受到限制，近年來，不少學(xué)者探索應(yīng)用無創(chuàng)性人工通氣治療呼吸衰竭取得進(jìn)展。我院從2010年1月至2012年12月應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療COPD急性呼吸衰竭，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2010年1月至2012年12月我院接收診治的80例COPD患者，患者同時患有呼吸衰竭癥狀，其中男性患者68例，女性患者12例，平均年齡（62±12）歲。本研究患者選取標(biāo)準(zhǔn)為：首先必須是COPD患者且存在慢性呼吸急性加重的情況，患者的動脈血氧分壓＜60mmHg （8kPa），動脈血中二氧化碳分壓＞50mmHg（6.67kPa）。患者出現(xiàn)以下情況則不能參與本研究：有深度昏迷并出現(xiàn)休克以及有效循環(huán)時血量不足的情況，患者存在較為嚴(yán)重的合并癥（神經(jīng)肌肉疾病），有鼻腔因鼻中隔彎曲及鼻甲肥大而導(dǎo)致阻塞的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇

我院在臨床治療上采用美國RESPIRONICS公司制造的BiPAPS/ T30型無創(chuàng)呼吸機(jī)并輔以美國。

1.2.2 治療方法

先對兩組患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療，可以對患者進(jìn)行吸氧（1～2L/min） 的 處 理 ， 患 者 治 療 前 進(jìn) 行 抗 感 染 、 平 喘 以 及 祛痰的臨床護(hù)理。試驗組由經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)1周的呼吸專科醫(yī)護(hù)人員操作，根據(jù)患者身體情況及面部特征選用適當(dāng)?shù)拿妫ū牵┱植⑼ㄟ^軟帶固定住，儀器工作模式定為壓力支持，主要參數(shù)為狀態(tài)S/T，備用的呼吸頻率每分鐘不大于18次，吸氣相 壓 力 （ I-PAP ） ： 自 6cmH2O 開 始 ， 根 據(jù) 患 者 情 況 增 加 到16～20cmH2O；呼氣相壓力不大于4cmH2O，面（鼻）罩中氧氣每分鐘的流量保持在4～6L，氧氣輸送時長不超過3h。在氧氣輸送的過程中可以暫停15min便于患者說話、咳嗽以及服用藥物。在進(jìn)行治療前對患者的動脈血?dú)膺M(jìn)行分析，詳細(xì)記錄患者的血液pH以及PaO2，觀察患者的臨床情況，判斷患者意識情況，對患者的呼吸頻率、心跳頻率、血壓以及痰液情況進(jìn)行記錄分析。在輸氧的過程中對患者的血壓、呼吸頻率、心跳頻率以及患者手指地血氧飽和程度進(jìn)行監(jiān)測，對初次輸氧結(jié)束的30min以及1周治療結(jié)束后的動脈血?dú)膺M(jìn)行分析。參與對照的患者在常規(guī)治療3.5h后以及1周治療結(jié)束后同樣也對動脈血?dú)膺M(jìn)行分析，兩組患者臨床具體情況要詳細(xì)記錄研究。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后動脈血?dú)庾兓?/p>

見表1、2。

表1 治療組治療前后血?dú)庾兓?/p>

表2 對照組治療前后血?dú)庾兓?/p>

2.2 治療組與對照組治療1周前后血?dú)庵缸兓钪当容^見表3。

表3 兩組治療1周前后血?dú)庵笜?biāo)變化結(jié)果

2.3 兩組治療前后臨床情況

2.3.1 試驗組2例患者因?qū)χ委熆咕軣o法進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，2例有嚴(yán)重的合并肺炎以及充血性心力衰竭的癥狀，在面罩輸氧治療過程中發(fā)生嚴(yán)重昏迷的情況，改用鼻氣管進(jìn)行通氣治療1周后停機(jī)拔管，住院15d出院；對照組6例病情加重，其中4例家屬拒絕氣管插管，2例死亡，2例自動出院（電話隨訪于出院當(dāng)天死亡），另2例緊急氣管插管。試驗組平均住院時間14.3d，對照組平均住院時間18.5d（P＜0.05）。

2.3.2 治療組的38例患者在治療前在意識、呼吸頻率以及心跳頻率表現(xiàn)為10例患者嗜睡，8例患者神志不清晰，經(jīng)過通氣治療后38例患者的呼吸頻率、心跳頻率明顯降低，呼吸困難的情況明顯好轉(zhuǎn)；在對照組40例患者的治療前有8例患者表現(xiàn)為嗜睡，2例患者神志不清，經(jīng)過常規(guī)治療34例患者呼吸頻率出現(xiàn)下降，20例患者的心跳頻率降低。兩組患者在治療前后血壓情況沒有發(fā)生明顯變化。

2.3.3 治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)治療組在通氣過程中出現(xiàn)咽干8例，腹脹12例，鼻梁損傷2例，眼瞼浮腫4例（更換鼻罩后減輕），局部壓迫感32例。

3 討 論

關(guān)于經(jīng)面（鼻）罩無創(chuàng)性人工通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，已有多個隨機(jī)研究的結(jié)果表明，COPD伴急性呼吸衰竭患者，可將無創(chuàng)通氣作為首選呼吸支持方法[1-3]，大多數(shù)患者可借此避免氣管插管，從而降低并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)國際相關(guān)研究結(jié)果表明在急性生理學(xué)以及慢性健康評價Ⅱ中得分高的COPD患者，無創(chuàng)性人工通氣有較高的失敗率。本研究中，試驗組36例均取得良好療效，4例失敗者均合并重癥肺炎和充血性心力衰竭，其中2例因胃大部分切除術(shù)后長期進(jìn)食少而重度營養(yǎng)不良，這些可能是影響無創(chuàng)通氣治療的效果因素的一方面。

目前在臨床上對于無創(chuàng)通氣治療的治療注意事項還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，治療過程中的相關(guān)問題還沒有較好的解決辦法[4,5]。對患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療必須確保患者神志清晰除COPD患者以及被CO2麻醉的患者，患者血循環(huán)穩(wěn)定，臨床上沒有記性面部創(chuàng)傷以及氣道過多的分泌物，不需要臨床采取插管保護(hù)，可以進(jìn)行面罩輸氧的患者。

根據(jù)相關(guān)臨床資料研究表明慢阻肺合并患有高碳酸血癥患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療能取得較好的即時療效[6,7]，在本研究中患者同樣有較好的即時療效，在通氣1h后患者癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。還有資料顯示改善二氧化碳分壓同面（鼻）罩漏氣、氧氣在輸送的過程中吸氣壓力不當(dāng)有密切的關(guān)系[8-10]，本試驗組中4例因操作人員不夠熟練，呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)不恰當(dāng)，通氣過程中漏氣，致使2例患者不能耐受而放棄治療，另2例經(jīng)更換面罩等措施后耐受治療，療效滿意。

大多數(shù)資料顯示，臨床上治療高碳酸血癥患者的急性呼吸衰竭情況不能根據(jù)治療前患者的FEV1、血?dú)庵抵卸趸挤謮篜aCO2以及血液的pH來對無創(chuàng)通氣治療的結(jié)果進(jìn)行估計，并決定治療過程中是否對患者進(jìn)行氣管插管，這主要是因為無創(chuàng)通氣治療1h后氧氣分壓的改善并無法表明治療是否有效。本試驗組有2例患者無創(chuàng)通氣30min SPO2即明顯改善，但最終須氣管插管，也支持這一觀點。

由于COPD并急性呼吸衰竭存在呼吸肌疲勞，而無創(chuàng)通氣治療可使呼吸肌得到休息[11-13]。試驗組通過無創(chuàng)通氣治療，使患者病情得到緩解，呼吸頻率與心跳頻率下降，改善患者的動脈血?dú)猓徑饣颊吆粑ソ叩膯栴}，這都源于無創(chuàng)通氣治療使患者的呼吸肌進(jìn)行運(yùn)動，避免呼吸肌疲勞影響呼吸。

綜上所述，經(jīng)面（鼻）罩無創(chuàng)通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者，療效肯定；可降低氣管插管機(jī)會；可縮短住院時間；不良反應(yīng)小，能耐受；安全。值得在臨床上推廣應(yīng)用，但操作人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范培訓(xùn)，并制訂簡單、合理、容易操作的程序。

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