改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折的臨床應(yīng)用

葛建智

（河南省洛陽市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471400）

改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折的臨床應(yīng)用

葛建智

（河南省洛陽市嵩縣人民醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471400）

目的 評價改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路在治療三踝骨折中的效果。方法 回顧性分析 50 例資料完整的病例，所有病例按 Lauge-Hansen進(jìn)行分型，全部行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路開放復(fù)位內(nèi)固定，平均隨訪 9 個月。結(jié)果 根據(jù) Baird-Jackson 評分評定，優(yōu) 42 例，良 6 例，可 2例。結(jié)論 改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折具有顯露充分，復(fù)位固定滿意的優(yōu)點(diǎn)，臨床效果優(yōu)良。

三踝骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定；踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路

脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)、后踝同時合并腓骨遠(yuǎn)端骨折被稱為三踝骨折（cotton fracture）。由于屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，整復(fù)時的解剖對位是將來關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的重要前提，但由于該類損傷局部皮膚條件往往不佳，手術(shù)切口的選擇直接影響手術(shù)的操作及將來皮膚愈合的狀況。在三踝骨折的手術(shù)處理中，由于后踝骨折位置深，傳統(tǒng)的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路顯露困難且對軟組織損傷較大，所以我們設(shè)計采用改良的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路后，暴露更為充分，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例，男31例，女19例；年齡20～74歲，平均47歲。致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷6例，自行滑倒摔傷29例。右側(cè)27例，左側(cè)23例。損傷按Lauge-Hansen分型：旋前外旋型20例，旋后外旋型19例，旋前外展型11例，所有患者常規(guī)術(shù)前行三維CT檢查以了解骨折特點(diǎn)。

1.2 治療方法

所有患者均非急診手術(shù)，行石膏外固定后給予抗炎脫水處理，待腫脹消退后約傷后7～10 d后擇期手術(shù)。

1.2.1 手術(shù)入路

患者側(cè)臥位，手術(shù)于止血帶止血下進(jìn)行。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)后方Colonna & Ralston入路切口。改良的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口略呈弧形，首先判斷腓骨的骨折端水平，切口近端起自骨折端近端約4個螺釘孔距離的腓骨后緣，約于踝關(guān)節(jié)間隙平面至跟腱外側(cè)緣再弧向腓骨尖端。術(shù)中注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，向前方牽開腓骨長短肌，向后方牽開跟腱，即可順利暴露后踝，進(jìn)一步向后側(cè)牽開腓骨長短肌，可顯露整個腓骨遠(yuǎn)端。

1.2.2 手術(shù)方法

按外踝、后踝、內(nèi)踝的順序固定。直視下復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折情況決定鋼板放置位置：旋后外旋型鋼板放置于后側(cè)；旋前外旋型鋼板放置于外側(cè)，選用合適長度的腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板或預(yù)彎的重建鋼板。直視下推擠后踝骨塊并配合踝關(guān)節(jié)極度背伸復(fù)位骨折塊，滿意后取兩枚4.0空心螺釘或3.5半螺紋拉力螺釘平行于關(guān)節(jié)面打入，透視證實(shí)復(fù)位滿意后濕紗布填塞傷口后，將患者體位略放平，行內(nèi)踝切開復(fù)位，滿意后打入兩枚4.0空心螺釘或3.5半螺紋拉力螺釘，再次透視觀察復(fù)位情況。如合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，則行下脛腓關(guān)節(jié)螺釘固定，打入1～2枚3.5半螺紋拉力螺釘。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后短腿石膏固定4周后，抬高患肢，常規(guī)使用抗生素3～7d，甘露醇脫水治療3d，鼓勵主動鍛煉踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周拆線。術(shù)后4～6周非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后8周開始行逐步負(fù)重訓(xùn)練，負(fù)重訓(xùn)練開始時需使用雙拐保護(hù)，如果患者使用下脛腓聯(lián)合螺釘，在完全負(fù)重前局麻下拔除。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為60～90min，平均75min。術(shù)后X線片顯示骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位。所有50例患者均獲隨訪3～15個月，平均9個月，無切口感染、皮膚壞死及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，無螺釘鋼板斷裂情況發(fā)生。根據(jù)Baird-Jackson評分評價療效[1]：優(yōu)42例，主觀感覺滿意，功能評價及X線復(fù)查無異常；良6例，運(yùn)動后有輕度踝關(guān)節(jié)不適，但運(yùn)動量和行走距離與術(shù)前相差不多，踝關(guān)節(jié)屈伸功能較健側(cè)稍受限，X線復(fù)查無異常；可2例，較長時間行走后踝關(guān)節(jié)疼痛乏力，休息后可緩解，踝關(guān)節(jié)功能部分受限，X線片顯示有輕度骨性關(guān)節(jié)炎；無功能評價差病例。典型病例見圖1及圖2。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片提示三踝骨折移位明顯

圖2 術(shù)后第3天X線片提示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)和運(yùn)動關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定性和靈活性十分重要，當(dāng)發(fā)生骨折脫位時，如果治療不符合該關(guān)節(jié)的功能解剖特點(diǎn)，會對關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[2]。三踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證目前一般認(rèn)為是[3]：①后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面30%。②外踝及距骨向外移位＞ 2 mm。③污染和軟組織損傷不重的開放性骨折。④保守治療失敗者。

三踝骨折的手術(shù)時間一般認(rèn)為在傷后的6～8h內(nèi)或者腫脹消退后（約傷后7～14d），開放性損傷需急診處理，并行簡單內(nèi)固定[4]。本組手術(shù)患者均非開放性損傷，均采用二期處理方式，一期行石膏外固定，若伴有明顯脫位且不穩(wěn)定情況可考慮行跟骨牽引，待腫脹消退后二期開放復(fù)位內(nèi)固定。我們認(rèn)為外踝和內(nèi)踝均屬于軟組織覆蓋較差的部位，而三踝骨折屬于高能量損傷，即使即刻的腫脹程度不明顯，但經(jīng)過手術(shù)中的剝離、牽拉及切割等刺激，加之止血帶的使用，都能夠在術(shù)后給患者帶來一個更為腫脹的高峰期，可能產(chǎn)生內(nèi)固定外露的情況。本組患者無1例軟組織并發(fā)癥發(fā)生，跟我們堅持二期處理有直接關(guān)系。在術(shù)中，最遲傷后14d手術(shù)的患者未見明顯的復(fù)位困難。

后踝骨折塊一般是下脛腓后韌帶在踝關(guān)節(jié)處于旋后外旋或旋前外旋狀態(tài)下的撕脫骨折，所以骨折塊往往位于脛骨的后外側(cè)[5]。經(jīng)典的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口位于跟腱外側(cè)緣和外踝后緣連線中點(diǎn)的直型切口，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)暴露后踝及腓骨遠(yuǎn)、近端時切口張力較大，緩解張力常需要延長切口，術(shù)中為維持顯露需長時間牽拉皮膚，這些情況均會增加術(shù)后的局部反應(yīng)。改良的后外側(cè)切口以暴露后踝為中心，整個腓骨遠(yuǎn)端的皮瓣沒有任何張力，皮瓣可縫合一針固定于前方，腓骨顯露基本無需費(fèi)力的牽拉，后踝暴露僅牽拉腓骨長短肌即可獲得十分滿意的暴露，基本在直視下完成手術(shù)。該切口周圍的皮膚組織在術(shù)中不會受到反復(fù)的機(jī)械性損傷，外踝鋼板軟組織覆蓋很充分，術(shù)后局部反應(yīng)較小。如果后踝骨塊偏向內(nèi)側(cè)，我們所采用的內(nèi)踝切口適當(dāng)延長即可對內(nèi)后方骨塊進(jìn)行固定，無需另外輔助切口。

坎貝爾骨科學(xué)[6]中強(qiáng)調(diào)“在內(nèi)外踝復(fù)位前復(fù)位后踝骨折，目的是恢復(fù)脛骨下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，這比復(fù)位后側(cè)的非關(guān)節(jié)骨折更為重要”，但我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)如果首先恢復(fù)了腓骨的解剖形態(tài)和長度，后踝的骨塊往往能比較容易復(fù)位甚至自動復(fù)位，所以本組患者我們采用的整復(fù)順序是：外踝→后踝→內(nèi)踝。對于骨折塊的固定我們推薦使用2枚半螺紋拉力釘，這樣可以獲得良好的加壓和抗旋轉(zhuǎn)固定效果[7]。后踝和內(nèi)踝的固定可以選擇2枚4.0空心螺釘或者3.5半螺紋拉力螺釘，爭取一次置釘成功，反復(fù)鉆孔會導(dǎo)致釘?shù)浪蓜樱ビ行У陌殉肿饔蒙踔翆?dǎo)致骨折塊再次骨折。下脛腓分離我們推薦使用1～2枚直徑3.5半螺紋拉力螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25°～30°，固定4層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)及脛骨外側(cè)皮質(zhì)），該枚螺釘在完全負(fù)重前局麻下拔除，固定四層皮質(zhì)有對螺釘斷裂時取出較為方便的考慮。

三踝骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，我們采用的改良的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)治療，建立在對軟組織保護(hù)的基礎(chǔ)上，可以達(dá)到充分的暴露，確保直視下進(jìn)行骨折塊解剖復(fù)位，注意清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離碎片，術(shù)后早期進(jìn)行被動及主動相結(jié)合的功能康復(fù)鍛煉，獲得滿意的治療效果。

[1]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69 (9):1346-1352.

[2]廖博,張勇,龍華,等.踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)后即時關(guān)節(jié)被動活動評估[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(6):512-514.

[3]Talbot M,Steenblock TR,Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J]. Can J Surg,2005,48(6):487-490.

[4]肖曉兵,聞樹林,鄒勇,等.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(8):759.

[5]Nilsson G,Jonsson K,Ekdahl C,et al.Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older [J].BMC Musculoskelet Disord,2007,20(8):127.

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[7]McKenna PB,O'shea K,Burke T.Less is more: lag screw only fixation of lateral malleolar fractures[J].Int Orthop,2007,31(4): 497-502.

Treatment of Trimalleolar Fracture with Modified Posterior-lateral Approach of Ankle

GE Jian-zhi
(Department of Orthopaedics, the People’s Hospital of Song Country, Luoyang 471400, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the modified posterior-lateral approach in trimalleolar fracture.MethodRetrospective analysis of the clinical efficacy of 50 patients of open reduction and internal fixation with modified posterior-lateral approach of ankle. All the cases are classified by the Lange-Hansen type and followed 9 months in average.ResultsAssess by the Baird-Jackson standard there are 42 excellent cases, 6 good cases and 2 fair cases.ConclusionThe modified posteriolateral approach of ankle might have good expose and result and utilize this approach to treat trimalleolar fractures might have fairly good clinical effects.

Trimalleolar fracture; Open reduction and internal fixation; Posterior-lateral approach of ankle

R683

：B

：1671-8194（2013）07-0005-03

*通訊作者：E-mail:gejianzhi2011@126.com