2型糖尿病患者進行慢病管理后的觀察與分析

張玉梅

（甘肅省蘭州市西固區人民醫院，甘肅 蘭州 730060）

2型糖尿病患者進行慢病管理后的觀察與分析

張玉梅

（甘肅省蘭州市西固區人民醫院，甘肅 蘭州 730060）

目的 通過對2型糖尿病患者進行健康檔案管理，定期隨訪，健康干預，規范治療，提高治療效果。方法 建立健康檔案，每月兩次健康教育，定期監測血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血壓、眼底。結果 在1.5年里，共納入1114名2型糖尿病患者，其中720名完成觀察，健康檔案管理提高了治療的依存性，使血糖控制達標率達到60%以上。結論 糖尿病健康管理提高了相關知識的知曉率，提高了治療的依從性，降低了再住院次數。

2型糖尿病；慢性病管理

糖尿病在我國是一種常見的代謝內分泌疾病。隨著現代生活方式的改變，我國患有糖尿病的患者日益增多，其患病率有不斷上升的趨勢，繼心腦血管疾病、腫瘤一類慢性非傳染性疾病之后，糖尿病已經成為第三大損害人民健康的嚴重病癥。楊文英教授在2007～2008年對糖尿病的流行病學進行調查，據全國14個省市的調查結果顯示，我國20歲以上的成年人中有9.7%的糖尿病患者，由此可以推算出，我國成年人中有9240萬糖尿病患者，同時，糖耐量異常患者有15%，其他各國相比，我國已成為糖尿病患病人數最多的國家[1]，由于，糖尿病會慢性的發生并發癥，對人體心、腦、眼、腎、血管、神經等多個臟器及組織都會造成損害，并且，會造成較高的致殘、致死率，在精神和經濟上給個人、家庭、以及社會都帶來了沉重的負擔。

在我國，糖尿病的知曉率、診斷率及規范治療率低，發病率高，糖尿病的基數龐大帶來的經濟負擔更為明顯。目前，各國醫務人員的研究結果表明，合理的對患者的生活方式進行干預，能夠有效的降低并發癥及病死率，對這一研究結果各國已經達成共識。為此，從2010年7月至2011年12月我科將1114名住院確診的2型糖尿病患者納入慢病管理進行了為期2年的觀察，為完善慢性病的干預策略提供了依據。

1 對象與方法

1.1 對象2010年7月1日至2011年12月30日在我科收住的2型糖尿病共1114名。

1.2 方法每月2次健康教育講座，同時測定隨機血糖、血壓；每兩周查一次空腹血糖、餐后血糖、夜間血糖；每3個月查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白；1年查眼底一次，并建立健康檔案，接受隨訪記錄。

1.3 2型糖尿病診斷的判斷標準：根據2010年《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病的診斷標準：①糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L，或②空腹血糖≥7.0mmol/L，或②75g葡萄糖負荷后2h≥11.1mmol/L，均為靜脈血漿葡萄糖。

2 結 果

2.1 納入2型糖尿病共1114人，男624人，女490人，年齡45～75歲，病程4～30年。

2.2 觀測指標

見表1。其中尿微量白蛋白＜300mg，＞25mg的共324人；眼底病變：非增值性病變者380人，增值性病變282人；血壓增高者（≥140/90mmHg)382人。至2012年12月30日共觀察完成720例患者的情況，其中尿微量白蛋白＜300mg，＞25mg的共105人；眼底病變：非增值性病變者86人，增值性病變301人；血壓增高者（≥140/90mmHg)101人。其中再次入院者70人。至2012年12月30日共394例患者脫離管理后情況，其中尿微量白蛋白＞25mg的共394人；眼底病變：非增值性病變者25人，增值性病變291人；血壓增高者（≥140/90mmHg)305人。其數據均為再次入院后獲得。

2.3 管理效果

2.3.1 全部完成管理的患者共720例，其中再次入院70人，導致再住院的疾病有腦梗塞11例，眼底病變加劇需激光治療14例，急性心肌梗死7例，合并膽結石急性期手術治療8例，血壓升高≥180/100mmHg12例，合并各種感染住院18例，嚴重低血糖需住院治療2例。

2.3.2 脫離管理者共394例，再住院224人，導致再住院的疾病有急性心肌梗死52例（行冠脈支架術18例，死亡5例），腦梗塞并腦出血25例，眼底病變加劇需激光治療36例，酮癥酸中毒12例，血壓升高≥180/100mmHg20例，合并各種感染住院62例（其中肺結核16例），嚴重低血糖需住院治療14例。

2.3.3 完成管理的720例2型糖尿病患者中，在血糖、血壓、體質量控制方面，疾病知識知曉率，治療的依從性，再入院率及并發癥的發生率均明顯低于脫離管理者。

3 討 論

2型糖尿病在我國已成為困擾居民，尤其是城市老年人群的主要慢性非傳染性疾病，而且發病年齡日趨年輕化。目前，還沒有找到有效治愈糖尿病的方法，糖尿病仍然是一種不可攻克的疾病。據衛生部發布的《中國慢性病報告》[2]顯示，糖尿病患者在2004年話費的住院醫療費用為4.40億元，并且我國人口普遍老齡化，導致醫療費用持續上漲，對于國家、家庭、個人而言，都是沉重的負擔。且其并發癥的致殘致死率極高，但是糖尿病又是一種可防可治的疾病，通過積極控制血糖，可以控制其各種急慢性并發癥，延緩疾病的發生發展，降低急性及慢性并發癥的危險，因此，2型糖尿病的治療策略應選擇綜合性治療，治療措施包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體質量和改善生活方式等。對于，降糖這一項，可選擇控制飲食、進行合理運動、對血糖進行監測、同時需要病人自我管理教育和應用降糖藥物的“五架馬車”綜合性治療方案，而國內多項研究已經證實，通過健康教育和生活方式干預可減少發生糖尿病的風險，是慢性病防治的重要策略，這點已在全球達成共識。

2型糖尿病要早期干預治療。2010年《中國2型糖尿病防治指南》中一級預防的策略要求在糖耐量異常及空腹糖受損階段即需進行強化生活方式的干預。而一旦確診糖尿病，則應當立即啟動三級預防策略，只有及時治療，才能更好的控制血糖，只有提高達標率，才能使愈后效果更好，通過UKPDS、DCCT、ADVANCE、VADT等強化血糖控制的臨床研究，得出可以對強化的血糖進行控制，以此來減少糖尿病早期糖尿病微血管病變的發展風險[3]。在早期治療的中，最為關鍵的一項干預措施就是健康管理，通過開展一些活動，有計劃有組織的對糖尿病患者進行健康教育，是患者能夠規范自己的生活行為模式和飲食習慣，提高治療的依從性和相關知識的知曉率，從而有效的控制血糖、血壓，提高生存及生活質量，從而使并發癥有所減少。在本項研究長達兩年，在此期間中我們對糖尿病患者有針對性的進行健康教育活動，并且產生了一定的效果，再入院率下降，減少了醫療費用，減輕了國家及家庭、個人的負擔。同時，通過管理該人群，患者對待疾病的態度，飲食習慣及生活方式都有了明顯的改善，同時針對糖尿病患者的個體化治療方案，降低了低血糖的發生，從而有效的降低了心血管的病死率。而患者對飲食運動行為干預和對血糖的控制信任度明顯提高，愿意通過改變生活方式來改善及控制糖尿病并發癥的出現[4]。

表1 納入觀察時的基本情況數據指標

對慢病管理效果的分析發現，接受管理的患者其血糖、血壓控制優于脫離管理者，有研究表明，在醫護人員專業支持下的慢性病自我管理模式優于傳統的分級管理模式[5]。作為二級醫院，我們應該發揮專科醫生及護士的作用，與公共衛生醫師及社區醫師進一步聯合，逐漸將慢性病管理推廣至社區、鄉、鎮衛生所，推進慢性病管理模式的更新和優化，建立以自我管理為中心，專科醫生進行指導，社區醫師負責監督的特殊模式，將有利于提升管理的效果和工作的效率。

[1] Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J]. N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局,中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告[R].2006:11-13.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010版) [S].2010-11-20.

[4] 付萍,楊正雄,薛安娜,等.糖尿病人膳食結構及疾病相關因素分析[J].中國慢性病預防與控制,2003,11(4):151-153.

[5] 陳勝利.社區衛生服務機構在慢性病防治工作中作用研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):514.

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1671-8194（2013）31-0167-02