葡萄胎清宮前發生肺轉移并肺栓塞的診治

黃小莉

（福建醫科大學附屬第一醫院婦產科，福建 福州 350005）

葡萄胎清宮前發生肺轉移并肺栓塞的診治

黃小莉

（福建醫科大學附屬第一醫院婦產科，福建 福州 350005）

目的 探討葡萄胎清宮前發生肺轉移并肺栓塞的病因、臨床表現及處理方法。方法 對我院收治的6例葡萄胎患者清宮前發生肺轉移并1例發生肺栓塞的臨床資料進行回顧性分析，并結合相關文獻進行復習。結果 本例診斷、處理及時、正確，患者恢復良好。結論 葡萄胎清宮前發生肺栓塞很少見，但病情兇險，臨床醫師應保持警惕，做出及時正確的處理，改善患者的預后。

葡萄胎；肺轉移；肺栓塞；文獻復習

葡萄胎多見于生育年齡婦女，雖是一種良性疾病，但其生長活躍，具有潛在惡變的風險，一部分葡萄胎患者可于清宮后進展為侵蝕性葡萄胎并發生肺轉移，但在清宮前即發生葡萄胎肺轉移則很少見，同時發生肺栓塞更為罕見。滋養細胞肺栓塞起病急，病情兇險，但經過積極的支持對癥處理，病情多可在短時間內緩解，預后良好。本文對近年來我院收治的6例葡萄胎患者在清宮前即發生肺轉移并有1例患者出現肺栓塞的病例進行報道，并結合相關文獻對其病因、臨床表現、處理及預后等方面進行探討，使廣大婦產科醫師對該病有充分的認識并能做出及時正確的處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例患者平均年齡為（19.5±3.6）歲，平均停經時間為（18.5± 2.4）周。其中有腹痛癥狀者4例，占66.7%；有陰道流血表現者5例，占83.3%；有刺激性咳嗽癥狀4例，占66.7%。（表1）。

表1 本組患者的一般情況

1.2 典型病例（肺栓塞病例）

患者，18歲，平素月經規則，LMP：2012年8月20日，停經40余天自測尿早早孕試驗陽性，早孕反應明顯，未行孕期檢查。9d前無明顯誘因出現陰道出血，色紅，量少于平時月經量，伴陣發性下腹悶痛，未診治。其后下腹痛反復發作。2d前下腹痛較前加劇，伴頭暈、發熱，咳嗽，就診于當地醫院，查婦科B超示：子宮腔內聲像改變（葡萄胎），右側卵巢囊腫？查血HCG＞50000mIU/mL。胸部正位片示：考慮支氣管肺炎，予以抗感染、補液等治療，癥狀未見明顯改善，后轉診我院，門診婦科彩超示：宮腔蜂窩狀混合性包塊（葡萄胎？大小約21.9cm×5.98cm），雙側卵巢體積增大。予收住入院。自發病以來，體質量下降2kg。既往史：無特殊。月經史：14 3-4/30，LMP：2012.08.20，痛經（+）?；橛罚何椿?，有性生活史，0-0-0-0。體檢：T37°C，P95次/分，R20次/分，BP134/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），腹部膨隆，宮底臍上兩指可捫及，雙下肢無水腫。婦檢：陰道：暢，見少許血性分泌物；宮體：如孕6個月余大小，無壓痛。雙附件：未及異常。入院后行相關檢查，血常規示：WBC6.32×109/L，N74.9%，HGB55g/L。凝血全套正常。急診生化示：白蛋白22.1g/L。CRP13.87mg/L。肺部CT示：①雙肺多發結節影，考慮轉移。②雙肺炎癥。入院后予抗感染、補液、輸血等治療。入院當晚患者突然出現胸悶、呼吸困難，心悸，心率加快至146次/分，血氧飽和度下降至88%，面罩給氧后，血氧飽和度波動于85%，呼吸困難無好轉，考慮葡萄胎肺轉移并肺栓塞可能，立即予以氣管插管呼吸機正壓給氧、鎖骨下靜脈穿刺、胃腸減壓、吸痰（痰呈血性），地塞米松、甲強龍抗過敏，氨茶堿解痙，力月西鎮靜等處理，血氧飽和度上升至97%，心率波動于140～150次/分，血壓波動于140～155/70～85 mmHg?；颊呷杂X煩躁不安。12月11日患者再次出現血氧飽和度降低，最低降至40%，心率增至190次/分，并出現尿量明顯減少。動脈血氣分析示pH7.05，PCO074mmHg，PO259mmHg；腎功能示BUN16.41mmol/L，Cr185.6umol/L；B型鈉尿鈦前體11600pg/mL；電解質示K+6.07mmol/L，CL-110 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L；肝功能示ALT 1267U/L，AST 2153U/L?？紤]患者多臟器功能衰竭，電解質紊亂，病情危重，無法行化療及清宮術，繼續予以呼吸機正壓給氧、大量激素、CRRT、保肝、補液、輸血等對癥支持治療。患者血氧飽和度波動于94%～100%，心率波動于130～170次/分。12月13日患者出現陰道大量出血，約3000mL，見葡萄樣組織排出，宮底降至臍下三指。在B超引導下行清宮術。隨后患者病情逐漸好轉，恢復自主呼吸，各指標漸恢復正常。予以MTX化療1個療程，并行二次清宮術，術后血HCG降至2976IU/L?；颊卟∏槠椒€，予辦理出院，囑2周后回院化療。病理回報示（宮腔排出物）鏡下見絨毛水腫，中央池形成，絨毛周圍見大量滋養細胞重度增生及中性粒細胞浸潤，符合水泡狀胎塊。

2 討 論

葡萄胎是由于妊娠后胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄得名，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型。葡萄胎多于清宮后發展為侵蝕性葡萄胎并發生肺轉移，但在清宮前即發生葡萄胎肺轉移很少見。馮鳳芝等[1]對葡萄胎清宮前發生侵蝕性葡萄胎肺轉移患者的臨床特點進行分析，結果發現，葡萄胎清宮前發生侵蝕性葡萄胎肺轉移患者的中位停經時間（15.0周）、完全性葡萄胎所占比例均顯著升高，提示葡萄胎停經時間越長，發生肺轉移的概率越大，完全性葡萄胎患者較部分性葡萄胎患者，更易發生肺轉移。因此，對停經周數大于15周或完全性葡萄胎的患者，應常規行胸片或肺CT檢查，一旦發現肺轉移，應先給予化療，再在化療過程中行清宮術。本組患者平均年齡為（18.6±4.5）歲，平均停經時間為（18±7.1）周，其中腹痛患者4例占66.7%，陰道流血者5例，占83.3%。4例患者有刺激性咳嗽占66.7%?；颊呔鶠榘l生肺轉移的高危人群，其中4例患者在當地醫院僅給予胸正位片檢查，未發現肺部轉移征像，因而未及時給予化療等處理，后患者出現咳嗽癥狀，轉診我院行CT檢查始發現肺部轉移灶，因此，筆者認為，對發生肺轉移高風險的葡萄胎患者，應行肺部CT檢查，以及早發現肺部轉移灶，從而及時給予化療。

肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其所屬分支而引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，栓子可以為血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等[2]。由滋養細胞引起的肺栓塞很少見。由葡萄胎滋養細胞肺栓塞導致死亡的病例最早是由Hughes在1930年報道的[3]；1956年Trotter 和Tieche亦報道了兩例由滋養細胞肺栓塞造成的死亡[4]，并從患者的尸檢中發現，肺局部梗死伴透明膜形成，許多肺小動脈和毛細血管完全被滋養細胞堵塞。1984年Twiggs在葡萄胎患者清宮過程中從肺動脈血中找到滋養細胞[5]，亦為滋養細胞造成的肺栓塞提供了病理學依據。本組6例肺轉移患者中有1例出現了肺栓塞，根據本組數據，葡萄胎清宮前發生肺轉移并肺栓塞的發生率為16.7%（1/6），發生比例較高。因此對于葡萄胎清宮前發生肺轉移的患者要注意其發生肺栓塞的可能性。

葡萄胎造成肺栓塞的原因可能為在葡萄胎未排出前子宮受到外力如婦科檢查、葡萄胎未排出前行子宮切除術時擠壓子宮、葡萄胎清宮時宮口未擴張即使用縮宮素，使得滋養細胞被擠入子宮壁的血竇，并隨著血循環游走到肺部，形成瘤栓。若僅為小量的瘤栓形成，患者可無明顯的臨床表現；若有較多的瘤栓形成，可致患者急性右心衰竭甚至死亡；若極大量的滋養細胞侵入肺循環，可致肺部廣泛栓塞致猝死。

滋養細胞肺栓塞患者典型的表現為突然出現胸悶不適、煩躁不安、呼吸困難，心率明顯加快，血氧飽和度降低，動脈血氣分析顯示低氧血癥。肺部聽診呼吸音降低或可聞及濕羅音，影像學表現為肺部出現斑片狀的陰影。一旦葡萄胎患者出現上述表現，我們需高度警惕發生滋養細胞肺栓塞的風險，及時給予處理挽救患者的生命。同時其他的原因我們也需要考慮并排除，如肺血栓栓塞、葡萄胎廣泛肺轉移、與先兆子癇相關的肺水腫、甲狀腺功能亢進危象等[6]。

滋養細胞肺栓塞患者發病急、病情兇險，但經過積極處理，多數在72h內逐漸緩解[7]。治療措施主要為支持對癥處理，充分給氧，適當的補液，早期大量激素的使用，及時清宮及化療。保持氣道通暢，可通過鼻導管或面罩給氧，若血氧飽和度仍低，必要時可給予氣管插管呼吸機正壓給氧。與多數由靜脈血栓造成的肺栓塞不同，這種類型的滋養細胞栓塞常導致明顯的肺內分流[8]，出現即使給予100%純氧也難以糾正的嚴重的低氧血癥，因此臨床上常需給予機械正壓通氣。適當的補液，若失血嚴重，可輸成分血。相對于正常懷孕階段的女性，葡萄胎患者子宮體積更大，對液體負荷更敏感[9]，若盲目的大量輸液，可造成肺水腫，因此需通過中心靜脈壓監測控制液體的輸入量。由于滋養細胞不僅可直接形成栓子導致肺小動脈痙攣、狹窄，肺小動脈的栓塞還可反射性引起迷走神經興奮引起肺血管痙攣和支氣管痙攣，從而導致肺動脈高壓、肺水腫甚至右心衰竭；同時滋養細胞栓塞還可造成過敏反應引起肺水腫，因而應及早使用大量激素解除痙攣及抗過敏。一般經過上述積極的處理，患者多在72h內恢復。一旦患者的病情穩定，必須馬上進行清宮。清宮過程中仍需要充分的給氧和靜脈通路的維持。清宮過程可給予適當的麻醉，以減輕患者的不適感，獲得患者的配合，使手術順利進行。手術操作過程需仔細、規范，為了減少出血及發生子宮穿孔，可給予適當的縮宮素幫助子宮收縮，但應在宮頸擴張后再給予縮宮素，以免發生醫源性的滋養細胞肺栓塞。

由于葡萄胎肺栓塞發生后有發生滋養細胞轉移瘤的高風險，因此主張患者病情穩定后馬上進行預防性的化療，化療療程應持續至血HCG正常。Twiggs[5]發現他所觀察的葡萄胎患者中，發生滋養細胞肺栓塞的患者最后都因為轉移瘤形成而接受了化療。而在Kohorn[10]所觀察的病例中，發生滋養細胞肺栓塞的葡萄胎患者及時接受了化療，沒有患者出現轉移。

目前的觀點認為，大于16～20周妊娠的葡萄胎患者處于滋養細胞肺栓塞的高風險[7,11]，因而應詳細的詢問病史及仔細的檢查以及時發現輕微的肺部癥狀及體征。由于滋養細胞肺栓塞多伴有明顯的低氧血癥，因此對于子宮較大處于高風險的患者在入院時就應該行動脈血氧評估。如果患者的動脈血氧分壓顯示降低，則應建立中心靜脈壓監測并馬上行清宮術。因此建議處于肺栓塞高風險的葡萄胎患者應在有經驗且具有先進的醫療條件的醫院進行治療。

本例發生肺栓塞的葡萄胎患者為未婚年輕女性，子宮如孕6月余大小，張力大，且未清宮即表現為肺轉移，是一個發生滋養細胞肺栓塞高風險的患者。入院后患者很快出現胸悶、心悸、呼吸困難、血氧飽和度下降等滋養細胞肺栓塞表現，我們立即給予氣管插管正壓給氧、大劑量激素抗過敏以及解痙、鎮靜等對癥支持處理，在這期間患者陰道自行排出大量葡萄樣組織，同時行清宮術，術后給予了1個療程的化療，并行二次清宮，患者血HCG明顯降低，好轉出院。正是由于臨床醫師對該病有充分的認識，并保持十分的警惕，故患者出現臨床癥狀時給予了積極的處理，挽救了患者的生命，使患者獲得了良好的預后。

[1] 馮鳳芝,向陽,單瑩,等.葡萄胎清宮前發生侵蝕性葡萄胎肺轉移患者的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2007,42(12):830-833.

[2] 中華醫學會呼吸病分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259-364.

[3] Hughes JE.A case of hydatidiform mole with multiple small syncitial infarctions of the lungs[J].Proc R Soc Med ,1930,23(8):1157-1159.

[4] Trotter RF,Tieche HL.Maternal death due to pulmonary embolism of trophoblastic cells[J].Am J Obstet Gynecol ,1956,71(5):1114-1118.

[5] Twiggs LB.Nonneoplastic complications of molar pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol ,1984,27(1):199-210.

[6] Garner EI,Chang-Lee WY,Lu KH,et al.Trophoblastic pulmonary embolization after hysterectomy for invasive complete mole[J].J Reprod Med,1999,44(10):908-912.

[7] Twiggs LB,Morrow CP,Schlaerth JB.Acute pulmonary complications of molar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,1979,135(2): 189-194.

[8] Natonson R,Shapiro BA,Harrison RA,et al.Massive trophoblastic embolization and PEEP therapy[J].Anesthesiology,1979,51(5): 469-471.

[9] Pritchard JA,Rowland RC.Blood Volume changes in pregnancy and the puerperium[J].Am J Obstet Gynecol,1964,88:391-395.

[10] Kohorn EI.Clinical management and the neoplastic sequelae of trophoblastic embolization associated with hydatidiform mole[J]. Obstetrical and Gynecological Survey,1987,42(8):484-488.

[11] Kohorn EI,McGinn RC,Gee BL,et al.Pulmonary embolization of trophoblastic tissue in molar pregnancy[J].Obstet Gynecol,1978,51 (1 Suppl):16-20.

Diagnosis and Treatment of Hydatidiform Mole with Pulmonary Metastasis and Pulmonary Embolism before Evacuation and Literature Review

HUANG Xiao-li
(Department of Gynecology and Obstetrics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350004, China)

Objective To investigate the etiology, clinical characteristics and treatment of hydatidiform mole with pulmonary metastasis and pulmonary embolism before evacuation. Methods The clinical data of six cases of hydatidiform mole with pulmonary metastasis and one pulmonary embolism before evacuation was analyzed and the related literature were reviewed.Results The diagnosis and treatment of the case was correct and the patient recovered well. Conclusion The pulmonary embolism of hydatidiform mole before evacuation was rare but very dangerous. Proper treatment must be given so as to improve the prognosis of the patient.

Hydatidiform mole; Pulmonary metastasis; Pulmonary embolism; Literature review

R714.53

B

1671-8194（2013）31-0086-03