早期應用糖皮質激素輔治小兒肺炎支原體感染性大葉性肺炎的療效觀察

陳美元 鈕文思 竺康強

（南通大學附屬吳江第一人民醫院，江蘇 蘇州 215200）

早期應用糖皮質激素輔治小兒肺炎支原體感染性大葉性肺炎的療效觀察

陳美元 鈕文思 竺康強

（南通大學附屬吳江第一人民醫院，江蘇 蘇州 215200）

目的 探討糖皮質激素輔治兒童支原體感染性大葉性肺炎的臨床療效。方法 對2011年8月至2012年8月確診的60例肺炎支原體感染性大葉性肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析。根據激素使用情況分為激素組與非激素組。激素組37例，予以口服強的松1mg/（kg·d），連用1～2周；非激素組23例。對其熱程、住院天數及病灶吸收情況等進行比較分析。結果 60例肺炎支原體感染性大葉性肺炎患兒均采集雙份血清（間隔2周），MP-IgM均為陽性，滴度最高可達1∶1280；胸部X線片及胸部CT表現為雙側或單側大葉肺實變；合并胸腔積液15例。激素組熱程明顯縮短，臨床癥狀很快得到改善，胸部X線片或CT示肺部病變很快好轉。結論 肺炎支原體感染性大葉性肺炎患兒除應用大環內酯類抗生索外，可合理應用激素。使用糖皮質激素治療可以縮短熱程，促進病灶早日吸收。

糖皮質激素；大葉性肺炎；肺炎支原體；兒童

近年來，肺炎支原體感染性大葉性肺炎的發病率明顯增高，尤其在學齡期兒童，常會發生肺內并發癥（44.9%）和肺外并發癥（55.1%）[1]，且可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎等嚴重并發癥。因此，早期積極有效治療，阻斷病情進展，緩解臨床癥狀，改善患兒預后有著非常重要的意義。筆者對2011年8月至2012年8月在本院收治的兒童肺炎支原體感染性大葉性肺炎的病例進行了回顧性分析，對早期應用糖皮質激素的病例與未使用的病例從臨床療效方面做了一個細致的比較，發現早期應用糖皮質激素在控制和治療病情方面有良好的臨床療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

收集2011年8月至2012年8月在我院住院的兒童肺炎支原體感染性大葉性肺炎共60例，其中，女性38例，男性22例，年齡2～14歲，平均年齡8.1歲，納入標準：①符合《實用兒科學》中關于肺炎支原體肺炎的診斷標準[2]。所有患兒均進行了血清特異性MP-IgM檢測，間隔2周采集雙份血清，采用日本富士賽樂迪亞-麥可II明膠凝集法試劑盒測定MP-IgM抗體，滴度≥1：160者為陽性[3]；②入院當天或次日胸部X線檢查或肺CT符合大葉性肺炎改變，同時做血常規、血清C反應蛋白（CRP）、血沉；③所有入組患兒入院前1周未使用過激素和免疫調節劑。④除外肺結核感染。

1.2 方法

對60例病例進行回顧性分析，根據病程中有無使用糖皮質激素，分為兩組，即激素組、非激素組。其中激素組37例，非激素組23例。激素組中，女性21例，男性16例，年齡（8.71±5.14）歲；非激素組23例中，女性17例，男性6例，年齡（7.83±6.11）歲。兩組患兒在年齡、性別、病程、病情嚴重程度等方面均具有可比性（P＞0.05）。

激素組給藥指征：①大環內酯類抗生素正規治療3～5d后，全身中毒癥狀無緩解，并且經PPD試驗等排除結核；②合并嚴重的并發癥如胸腔積液等。激素用法用量為口服強的松1mg/（kg·d），病情緩解后盡快減量，總療程1～2周。對所有患兒的臨床表現及輔助檢查結果進行整理分析。對激素組與非激素組的熱程、住院天數及病灶吸收情況等進行比較分析。

1.3 統計學分析

計量資料采用SPSS 11.5軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 臨床表現及輔助檢查

①癥狀：所有病例入院前發熱天數為（5.32±1.67）d。起病急，稽留高熱（熱峰超過39.0℃）、咳嗽劇烈，精神、食欲差，乏力，部分患兒有胸痛、氣促、輕度呼吸困難。②體征：大部分病例肺部無明顯陽性體征，部分病例肺部聽診可及細濕羅音。③實驗室檢查：所有病例均采集雙份血清（間隔2周），恢復期MP-IgM滴度4倍上升，滴度最高可達1∶1280；④X線檢查：以單側大片狀肺實變為主要表現，部分病例兩側大葉均有實變。其中32例單側受累，其中右側21例，左側11例；28例為雙側受累，以一側大葉實變為主，另一側病變輕微，其中5例兩側均有大葉病變。合并少量胸腔積液13例，中等量積液2例。胸部CT示肺實變呈大片狀分布，大片實變內多可見支氣管充氣征。病變范圍較大、實變均勻且合并胸腔積液者臨床癥狀體征更為嚴重，發熱時間長，吸收較慢。

2.2 治療與轉歸

患兒人院后，均給予二代或三代頭孢類抗生素及阿奇霉素聯合抗感染、止咳化痰平喘、吸氧、霧化吸入等綜合治療。阿奇霉素劑量10mg/（kg·d），總療程4周。治療后2周復查胸部x線片或肺部CT提示肺實變部分吸收，部分胸腔積液吸收。大部分胸腔積液多于1個月內吸收，其中1例病程3個月后全部吸收。最終無一例出現肺部后遺癥。

2.3 激素組與非激素組比較

激素組與非激素組的血白細胞數、CRP及血沉結果相比較，無統計學意義，表明兩組病情嚴重度具有可比性（表1）。激素組所有患者在使用強的松口服后的1～3d內熱退，咳嗽、胸痛、氣促等癥狀明顯改善。激素組熱程、住院天數、病灶吸收情況比非激素組短（表2），差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 激素組與非激素組病情嚴重程度比較

表2 激素組與非激素療效比較

3 討 論

肺炎支原體（（mycoplasma pneumoniae，MP）是小兒肺炎的重要病原，既往肺炎支原體感染的肺炎在胸片上的改變主要為間質性肺炎和支氣管肺炎，僅少數呈大葉性肺炎改變，但近年來肺炎支原體感染性大葉性肺炎有逐年增多的趨勢。MP是一種感染原，同時又是一種特異性的變應原，可刺激機體變態反應性炎癥，加重氣道炎癥并造成多臟器損傷。CRP是反應組織損傷的一種非特異性急性時相反應蛋白，且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素影響，即使是患兒機體反應低下，常規檢查（如WBC）正常時，CRP亦可呈陽性，并隨著感染的加重而升高，因而它優于其它急性期的反應物質被廣泛應用于臨床，用以了解炎癥的種類和炎癥的嚴重程度。本研究發現有大葉受累表現的MPP（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）治療初期CRP顯著增高，提示有大葉受累肺炎表現的炎癥反應程度較重，而在恢復期其水平顯著下降。樸桂花等[4]也觀察兒童MPP的CRP值越高，恢復時間越長，表明CRP可有助于監測大葉受累的MPP治療效果。目前國內外學者對肺炎支原體感染所致的免疫細胞發育、活化和亞群分布的變化研究十分重視，MP可引起機體細胞免疫和體液免疫功能紊亂。另外，國外學者證實MP可產生毒素MPN372，可能與高熱、肺壞死等有關[5]。體液免疫和細胞免疫功能紊亂在MPP的發病機制中起重要作用，這些研究為MPP應用激素提供了理論依據，為MPP免疫治療提供了新的途徑。目前，重癥MP感染時使用糖皮質激素仍存在爭議，但當MPP患者出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥時可應用糖皮質激素已基本達成共識[6]。王玉水等對肺炎支原體肺炎大鼠的肺組織進行病理觀察后發現，在阿奇霉素基礎上加用地塞米松可明顯減輕MPP大鼠肺組織炎癥，并縮短病程[7]。

支原體感染性大葉性肺炎較普通MPP發熱更頑固，常合并肺內外并發癥，單純靜滴大環內酯類藥物療效不佳，對全身中毒癥狀較重病例短期給予糖皮質激素療效較好[8]。由于糖皮質激素可阻止免疫反應過程中的炎性介質作用，所以可在炎癥反應的極期加用糖皮質激素治療[9]。本研究在應用阿奇霉素抗感染的基礎上，短期應用強的松治療兒童肺炎支原體感染性大葉性肺炎，發現不僅有助于降溫、促進炎癥吸收、減輕中毒癥狀作用，在緩解頻繁、刺激性咳嗽方面亦有很好的療效，可能與糖皮質激素可減輕氣道高反應有關。關于糖皮質激素治療的時機、劑量、療程目前尚無一致性意見。大多數人主張對于重癥MPP應早期應用，可縮短治療療程和減少后遺癥；可根據病情選擇療程，病情相對輕、肺部改變恢復快的患兒總療程1～2周左右即可，但是對于病情重，尤其肺部改變重，恢復慢，應適當延長療程[10]。總之，本研究結果發現在MP感染后，尤其是X線表現為大葉受累的MPP，在應用大環內酯類藥物治療的同時輔用小劑量強的松可有效縮短病程、減少住院時間，提高MPP感染的防治水平，適合在基層醫院推廣應用。

[1] 宋麗君,彭麗,邢娜,等.X線胸片呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎409例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2010,25(11): 882-883.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學下冊[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:1204-1205.

[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組JL童社區獲得性肺炎管理指南(試行)上[J].中華兒科雜志,2007,45(2):83-90.

[4] 樸桂花,丁曉燕,丁旭.C-反應蛋白在兒童肺炎支原體感染中臨床價值的探討[J].中國婦幼保健,2006,21(14):1973.

[5] Kannan TR,Baseman JB.ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinant among bacterial pathogens[J].Proc Natl Acad Sci USA,2006,103(17):6724-6729.

[6] Miyashita N, Obase Y, Ouchi K,et a1 ..Clinical features of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults admitted to an intensive care unit[J].J Med Microbio1,2007,56(Pt 12):1625-1629.

[7] 王玉水,王志華,盧金海.糖皮質激素對肺炎支原體肺炎大鼠肺組織的病理觀察[J].中國循證兒科雜志,2011,6(4):297-301.

[8] 宋麗君,彭麗,邢娜,等.X線胸片呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎409例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2011,25(11): 882-883.

[9] 董曉艷,陸權.小兒肺炎支原體感染的診治現狀與進展[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(4):237.

[10] 齊建光,張韶杰,陳永紅,等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志,2008,10(6):722.

The Observation of Early Application of Glucocorticoids in the Assistance Treatment of Mycoplasma Pneumoniae Lobar Pneumonia in Children

CHEN Mei-yuan, NIU Wen-si, ZHU Kang-qiang
(The First Affiliated People's Hospital of Wujiang, Nantong University, Suzhou 215200, China)

Objective To study the effectiveness of low doses of glucocorticoid in the assistance treatment of mycoplasma pneumoniae lobar pneumonia in children. Methods 60 cases of mycoplasma pneumoniae lobar pneumonia in children diagnosed in August 2011 to August 2012 were retrospectively analyzed. All cases were divided into hormone using group and non-hormone using group according to the usage of hormone.Hormone using group of 37 cases, oral prednisone[1 mg/(kg/d)] 1～2 weeks; The non-hormone using group of 23 cases. The thermal process, hospitalization days and lesions absorption comparatively analyse. Results 60 cases of mycoplasma pneumoniae lobar pneumonia in children are collected double serum (spacing 2 weeks) from MPIgM 4 times drop degree rise, drop degrees up to 1∶1280; Chest X-ray and chest CT manifestations in bilateral or unilateral lobe lung consolidation; Merger of 15 cases of pleural effusion. The thermal process of hormone group is significantly shortened, clinical symptoms improved quickly, chest X-ray or CT lung disease better soon. Conclusion Except applies Macrolides antibiotic, hormone can reasonable application in Mycoplasma pneumoniae lobar pneumonia in children. Using glucocorticoid therapy can shorten the heat process, promote lesions absorption at an early date.

Glucocorticoid; Lobar pneumonia; Mycoplasma pneumoniae; Children

R725

B

1671-8194（2013）31-0044-02