手術治療急性腸梗阻的時機選擇

王光成

（山東省齊河縣潘店鎮中心衛生院，山東 齊河 251100）

手術治療急性腸梗阻的時機選擇

王光成

（山東省齊河縣潘店鎮中心衛生院，山東 齊河 251100）

目的 探討選擇不同手術時機治療急性腸梗阻有效率及術后并發癥情況。方法 對本院收治的 120 例急性腸梗阻患者的手術治療情況，回顧性分析，其中 80 例患者在 48h 內進行急診手術（觀察組），其余 40 例患者是在 48h 后進行手術的（對照組），分析比較兩組患者治療的有效率及術后并發癥的發病率。結果 觀察組與對照組患者治療的有效率分別是 97.5%、97.5%，兩組術后并發癥的發病率分別為11.25%，10.00%，兩組患者治療的有效率及術后并發癥發病率比較，均無顯著性差異 (P＞0.05)。結論 對于急性腸梗阻患者，臨床醫師可根據患者實際情況選擇手術時機。

急性腸梗阻；手術；時機選擇

腸梗阻雖是普外科非常多見的急腹癥，其發病原因比較復雜，有腸內容物在腸腔內運行時受到機械因素、腸道以外的病變、腸管內臟神經失調或腸道自身病變致血運障礙所引起，表現為腸道功能障礙的一組臨床綜合征，近年來，腸梗阻的診治水平有了明顯提高，但由于發病突然，情況復雜，治療方面仍存在不少難題[1]。治療不當會引起嚴重的全身反應，甚至危及患者生命。本文對120例急性腸梗阻的外科治療時機進行了總結和分析，并對各個時機外科手術治療的臨床療效及并發癥發生率進行評，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2009年1月至2012年8月共收治120例急性腸梗阻患者，所有患者均有進行性腹脹、不同程度的腹痛、惡心、嘔吐、排便障礙現象，均無肛門排氣排便。查體23例有明顯的腹膜刺激征，立體腹部平片78例見液平面，54例腸腔擴張，稀鋇灌腸提示結直腸腫瘤33例。有12例腹部聽診時高調腸鳴音，有6例觸及腹部包塊，均無手術禁忌證，均經手術證實為腸梗阻。其中80例患者在48h內進行急診手術（觀察組），男51例，女29例，年齡17～72歲，平均年齡（45.5± 15.5）歲，發病至就診時間4小時至14天，急性腸梗阻病因分型如下：粘連性腸梗阻37例，乙狀結腸扭轉8例，結腸腫瘤10例，小腸腫瘤9例、腹外疝嵌頓7例，直腸癌4例、腸套疊3例，糞石性腸梗阻2例；其余40例患者是在48h后進行手術的（對照組），男26例，女14例，年齡19～69歲，平均年齡（43.5±12.5）歲，發病至就診時間3小時至15天，急性腸梗阻病因分型如下：粘連性腸梗阻18例，乙狀結腸扭轉6例，結腸腫瘤4例，小腸腫瘤4例、腹外疝嵌頓3例，直腸癌2例、腸套疊2例，糞石性腸梗阻1例；兩組患者在年齡、性別、病因、病情等一般情況方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者患者的治療不能一概而論，密切觀察癥狀、體征，并利用適當的輔助檢查判斷病情，首先均給予非手術治療措施，包括禁食、最大限度的胃腸減壓、灌腸、補液糾正水電解質紊亂、糾正酸堿失衡、改善肝腎和心臟的功能，應用抗生素藥物來治療和預防感染等措施。為手術治療手術治療做好充分的準備。對于絞窄性腸梗阻、24h內保守治療無緩解、腫瘤患者及時給予手術治療。術前對患者進行全身麻醉，根據不同病因分別不同的術式，粘連性腸梗阻采取腸粘連松解術或腸部分切除吻合術，腸扭轉患者采用腸扭轉復位術，腸套疊血運阻塞的患者均行部分腸段切除吻合術，嵌頓疝患者采取疝修補術，而結腸腫瘤引發的腸梗阻行切除I期吻合術[2]，對于腸道情況極差患者，應該果斷進行根治切除手術，但對于高齡腸梗阻患者盡量避免大范圍的切除根治，盡量在局部范圍內進行清掃，以最大程度減少術創傷。其中80例患者在48h內進行急診手術，其余40例患者是在48h后進行手術的，總之要盡量減少手術風險，最大限度提高患者生存質量，術后可以給予患者增強免疫力的藥物代替常規化療。

1.3 療效判定

顯效：患者腹痛、腹脹、嘔脹、腹部結節等癥狀及其體征消失，輔助檢查顯示恢復正常；有效：患者上述癥狀及其體征有所緩解，輔助檢查顯示恢復正常；無效：患者上述癥狀及其體征沒有緩解，輔助檢查顯示未治愈，或患者病情加重甚至死亡。并記錄兩種手術時期治療后的并發癥。

1.4 統計學方法

對所有數據采用SPSS13.0進行分析，對治療有效率及術后并發癥的發生率使用χ2檢驗，P＜0.05時具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種手術時機治療后臨床療效對比

48h內進行手術80例患者中有2例由于合并感染性休克所致MODS而死亡；48h后進行手術患者中有1例由于年齡較大，發生MODS死亡。其余患者在經過積極的非手術治療及手術治療后，均取得了良好的療效，兩組治療的有效率無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種手術時期治療后臨床療效對比

2.2 不同手術時期術后并發癥發生率對比

48h內進行手術的80例患者中有5例發生切口感染、3例腹腔感染、1例術后腸粘連，并發癥發生率為11.25%，而48h后進行手術的40例患者中有2例發生切口感染、1例腹腔感染、1例術后腸粘連，并發癥發生率為10.00%，兩組相比無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 病因

引發急性腸梗阻的主要原因可分為3類：機械性腸梗阻，動力性腸梗阻，血運性腸梗阻，而機械性腸梗阻臨床上是最多見的，本組120例全部為機械性腸梗阻，機械性腸梗阻又以粘連引起為多見，本組有55例占45.8%，其次則為嵌頓疝，結直腸癌，小腸扭轉，糞便堵塞等引起，按腸壁血運有無障礙分類有單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。

3.2 診斷

早期診斷急性腸梗阻要注意腸梗阻的臨床表現為腸梗阻患者均有有腹痛，嘔吐，腹脹，腸嗚音亢進，腸形，肛門停止排便氣等典型癥狀相隨，同時要注意血液生化檢查，如血常規、白細胞血清磷、脂質過氧化物、血清酶學、細胞因子以及腸脂肪酸結合蛋白等檢查，這些可因出現腸壁缺血或脫水等原因出現升高現象，Yamamoto等研究顯示，血清腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素6（IL-6）也是早期判斷是否存在腸梗阻的重要指標[3]。所以急性腸梗阻的診斷應該從臨床表現、白細胞（WBC）、CT等方面進行綜合考慮。CT檢查可明顯提高腸梗阻的診斷率，其敏感性和準確率較高。

3.3 治療

急性腸梗阻的每一個患者首先都需要進行非手術治療，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、糾正酸堿失衡、治療和預防感染等措施。初期在非手術療法中，要嚴密觀察患者的病情變化，在最短的時間內用最簡單的方法解除梗阻原因，患者經非手術治療后癥狀可緩解，為手術治療創造條件，如病情惡化，應及時制定治療方案，對具有手術治療指征的應及時行手術治療，以免喪失手術時機而影響預后。目前腹腔鏡的應用使腸梗阻的治療取得了令人滿意的效果，但對具有明顯腹脹患者腹腔鏡存在進腹困難、手術視野小、腸粘連嚴重者腹腔鏡下難以松解等不足。

3.4 時機選擇

腸梗阻的病因復雜，病情變化快，臨床應掌握其病理類型，以達到早期診斷、早期治療，而掌握手術適應證，是手術治療成功的關鍵。手術治療的關鍵問題之一是手術時機的選擇，過早的手術可能由于患者全身狀態不穩定而出現意外，甚至導致死亡。而過晚的手術可能會延誤病情，造成嚴重后果。出現以下情況應當機立斷，及時采取手術治療。①嘔吐劇烈、腹脹不對稱、腹痛性質的改變，持續腹痛伴陣發性加劇。②惡性腫瘤患者引起絞窄患者應立即手術。③全身情況變化，體溫升高，脈搏增快，WBC明顯異常，出現局限性腹膜炎休克體征。④可捫及或局部隆起腫大的腸袢，壓痛較顯著、腸鳴音不亢進；⑤嘔吐物或肛門排出物為血性，腹穿為血性；⑥X線提示腸腔越來越大及液平數量增多，經非手術治療6～12h癥狀毫無改善者。手術中要注意判斷腸管的生機情況，術中應反復檢查，解除梗阻后做第一次判斷，經熱敷待處理觀察20min做第二次判斷，關腹前最后一次判斷，絕不能把可疑的腸管放回腹腔。

3.3 圍手術期治療

做好性腸梗阻的圍手術處理是保證手術成功的關鍵，對手術治療的患者要重視圍手術期的治療，術前對有糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者降壓、降糖，采取及時的對癥治療，糾正貧血、低蛋白血癥，并爭取時間加強營養支持，積極糾正負氮平衡、水電解質及酸堿失衡等，將血壓、血糖控制在基本正常范圍，提高患者的手術耐受力，心肺疾病予以相應處理，提高心肺功能。保證手術的順利及減少術后并發癥的發生。術中要密切觀察患者的病情變化及各項生命體征，嚴格保證手術的無菌環境。術后加強對患者的監測和護理，吸氧、更換體位 鼓勵咳嗽、咯痰，腹腔沖洗、充分引流、心電監護，腸內、腸外營養支持治療預防用抗生素等。鼓勵患者積極配合預防并發癥的發生，對已發生的并發癥給予及時的處理和治療。

從本文研究結果上看，急診手術與48h后進行手術對治療療效及并發癥發生率并無明顯影響，因此治療急性腸梗阻患者，臨床醫師應根據患者腸梗阻類型及患者實際情況選擇手術時機。

[1]姜勇,汗欣,萬遠廉,等.111例結腸癌伴發急性腸梗阻術后并發癥危險因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(1):48-51.

[2]張 劍平.25例老 年結 腸癌 合并急性 腸梗 塞 的手術治療體會[J].中華全科醫學,2009,7(5):494-495.

[3]孫 勇.70歲以 上 結 直 腸 癌 患 者 圍 手術 期 處 理 [J].中 國 肛 腸 癌 雜志,2007,27(4):16.

R574.2

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：1671-8194（2013）09-0137-02