氨溴索聯(lián)合血必凈治療體外循環(huán)術(shù)后肺損傷的對照研究

張 鴻 趙 楊 殷應(yīng)勇

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昭通 657000）

氨溴索聯(lián)合血必凈治療體外循環(huán)術(shù)后肺損傷的對照研究

張 鴻 趙 楊 殷應(yīng)勇

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昭通 657000）

目的 探討藥物對體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷的有效治療方法。方法 選取我院近 4 年心臟體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性肺損傷轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療的患者 62 例，將這些患者隨機(jī)分成治療組（n=32）和對照組（n=32）。治療組患者在常規(guī)監(jiān)護(hù)治療的基礎(chǔ)上加用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合血必凈進(jìn)行治療；對照組患者采用常規(guī)監(jiān)護(hù)治療方法。觀察兩組患者術(shù)后對照治療前、治療后 1d、治療后 3d，PaO2、PaO2/FiO2的變化；比較兩組患者并發(fā) ARDS 的發(fā)生率、使用呼吸機(jī)時間及住 ICU 時間的差異。結(jié)果 ① PaO2、PaO2/FiO2動態(tài)變化監(jiān)測結(jié)果：兩組患者術(shù)后對照治療前 PaO2、PaO2/FiO2無明顯差異（P ＞ 0.05）；治療后 1d，治療組較對照組明顯改善（P＜ 0.05）；治療后 3d，治療組較對照組顯著改善（P ＜ 0.01）。②治療組并發(fā) ARDS 的發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜ 0.01）。③治療組呼吸機(jī)使用時間及住 ICU 時間明顯少于對照組（P＜ 0.05）。結(jié)論 鹽酸氨溴索聯(lián)合大劑量血必凈治療體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷，可明顯改善氧分壓及氧和指數(shù)，從而改善患者呼吸功能，顯著降低體外循環(huán)術(shù)后并發(fā) ARDS 的發(fā)生率；縮短呼吸機(jī)治療時間及住 ICU 時間。

氨溴索；血必凈；體外循環(huán)；肺損傷

體外循環(huán)（CPB）是心內(nèi)直視手術(shù)的一種重要輔助手段。然而體外循環(huán)術(shù)后肺功能障礙仍然是一個最常見的臨床問題。因此，為探討體外循環(huán)術(shù)后肺損傷的有效藥物治療方法，我科應(yīng)用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合血必凈治療體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷進(jìn)行對照研究，取得了較好臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年8月至2012年5月心臟體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性肺損傷，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療的患者62例，隨機(jī)分為治療組32例，對照組30例。其中男性34例，女性28例，年齡3～18歲分組原則與樣本分配方法完全隨機(jī)，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、病情、病程、手術(shù)及體外循環(huán)方式方面均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①心臟體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)急性肺損傷；②術(shù)前均無肺部感染；③術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時APACHEⅡ評分均在15分以上；④術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科對照治療前查血氣，算得氧和指數(shù)符合1994年歐美聯(lián)席會議提出ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.急性起病；b.200＜PaO2/FiO2≤300mmHg；c.X-線胸片（床旁胸片）：雙肺浸潤影也可以是單肺的改變；d.肺動脈楔壓（PAWP）≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如200＜PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

1.3 方法

對照組患者術(shù)后采用常規(guī)監(jiān)護(hù)治療：①維持滿意的血流動力學(xué)狀態(tài)，保證臟器的充分灌注和氧供。②呼吸機(jī)輔助呼吸，維持呼吸功能，償還氧債，支持肺功能，支持心功能，保護(hù)腦及腎功能。③預(yù)防感染、糾正貧血、糾正水鹽電解質(zhì)酸堿失衡、營養(yǎng)支持治療。④病情允許下盡早脫機(jī)、拔管。治療組患者，在上述常規(guī)監(jiān)護(hù)治療的基礎(chǔ)上加用大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合血必凈進(jìn)行治療：①鹽酸氨溴索10mg/（kg·d），24h持續(xù)中心靜脈泵入。②血必凈50mL，中心靜脈泵入，80mL/h，Q12h。③病情好轉(zhuǎn)成功脫機(jī)拔管后24h若呼吸平穩(wěn)、復(fù)查血氣正常，則停用鹽酸氨溴索和血必凈。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)后治療前、治療后1d、治療后3d，PaO2（mmHg）、PaO2/FiO2的變化；②比較兩組患者并發(fā)ARDS的發(fā)生率；③比較兩組患者使用呼吸機(jī)時間及住ICU時間的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 通過兩組患者術(shù)后治療前、治療后1d、治療后3d動脈血氧分壓PaO2結(jié)果和氧和指數(shù)PaO2/FiO2結(jié)果（表1）比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后對照治療前，PaO2、PaO2/FiO2無明顯差異（P＞0.05）；治療后1d，治療組PaO2、PaO2/FiO2較對照組明顯改善（P＜0.05）；治療后3d，治療組PaO2、PaO2/FiO2較對照組顯著改善（P＜0.01）。

2.2 通過兩組患者并發(fā)ARDS的例數(shù)、呼吸機(jī)使用時間及住ICU時間及比較（表2），發(fā)現(xiàn)：治療組患者并發(fā)ARDS的例數(shù)顯著低于對照組（P＜0.01）；治療組患者呼吸機(jī)使用時間及住ICU時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后對照治療前、治療后1d、治療后3d動脈血氧分壓PaO、氧和指數(shù)PaO/FiO 結(jié)果比較（χ—±s）222

表2 兩組患者發(fā)生ARDS例數(shù)、呼吸機(jī)使用時間及住ICU時間比較（χ—±s）

3 討 論

體外循環(huán)（CPB）肺損傷是心胸外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥，為降低體外循環(huán)術(shù)后病死率，研究體外循環(huán)術(shù)后肺損傷機(jī)制及如何有效進(jìn)行肺保護(hù)，成為眾多專家研究的熱點。國外研究證實，體外循環(huán)術(shù)后肺發(fā)生了缺血再灌注損傷，中性粒細(xì)胞和血小板被激活，在肺循環(huán)內(nèi)聚集，附著于肺毛細(xì)血管內(nèi)壁，釋放大量氧自由基、炎性介質(zhì)，損傷肺泡Ⅱ型細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)（PS）合成釋放減少。此外，肺泡—毛細(xì)血管膜通透性增高，肺泡內(nèi)液體積聚，肺泡表面活性物質(zhì)消耗過度，不能發(fā)揮正常的生理效應(yīng)，使肺泡表面張力增高，肺泡趨于萎陷，導(dǎo)致呼吸障礙。國內(nèi)研究體外循環(huán)所致肺損傷機(jī)制，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①體外循環(huán)時血液暴露于人工材料表面所引發(fā)的全身炎性反應(yīng)；②體外循環(huán)時肺無血流或低血流灌注造成肺缺血，以及缺血后的再灌注損傷；③體外循環(huán)時肺處于相對“高溫”的高代謝、高氧耗狀態(tài)。

大劑量鹽酸氨溴能有效促進(jìn)胸外科術(shù)后肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，抑制活化的中性粒細(xì)胞反應(yīng)、減少炎性介質(zhì)釋放，降低呼吸道阻力及氣道高反應(yīng)性，影響氣道壁離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電位差，減少體外循術(shù)后肺損傷；血必凈注射液是在“菌、毒、炎并治”的理論指導(dǎo)下研制而成的水溶性溶液，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)與組織灌注，抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維組織重吸收、膠原纖維的降解及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，能抑制炎性介質(zhì)的過度釋放，從而有效地減少損傷因子對機(jī)體的損傷[1-3]。

體外循環(huán)術(shù)肺損傷與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，體外循環(huán)術(shù)后伴隨的全身炎癥反應(yīng)，可引起臟器功能損傷，肺功能損傷是體外循環(huán)術(shù)最常見的表現(xiàn)。因此，通過抑制炎癥反應(yīng)來減輕肺損傷是合理的策略，目前肺保護(hù)的研究與應(yīng)用主要針對炎癥級聯(lián)反應(yīng)中一個或多個階段，通過抑制或激活它們以改變炎癥過程[4]。大劑量鹽酸氨溴索和血必凈均具有較好的抗炎性介質(zhì)作用。鹽酸氨溴索在化痰、排痰的同時，還與抗生素具有協(xié)調(diào)效應(yīng)，從而增強(qiáng)肺部抗感染效果；它還能促進(jìn)體外循環(huán)術(shù)后肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，從而改善肺功能；血必凈具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)與組織灌注的功能；大劑量鹽酸氨溴索與血必凈聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，能夠有效阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加強(qiáng)抗炎、抗炎性介質(zhì)的作用，能明顯逆轉(zhuǎn)體外循環(huán)術(shù)后急性肺損傷，有效保護(hù)肺功能，顯著降低并發(fā)ARDS的概率。

在本次臨床療效觀察中：大劑量鹽酸氨溴索與血必凈聯(lián)用能明顯改善氧分壓及氧和指數(shù)、改善呼吸功能，從而改善預(yù)后，降低病死率，提高搶救成功率，縮短呼吸機(jī)使用時間及住ICU時間，降低醫(yī)療費用，具有較好的社會經(jīng)濟(jì)效益及實踐意義。方法簡單可行。在本次觀察中未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

[1]鄭 軍,劉文 操.血必 凈對急性 肺 損傷大鼠 炎 癥相關(guān) 細(xì)胞因子的影響[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,17(2):1-3.

[2]朱 維銘,黎介 壽.重 癥 急性 胰 腺炎與促 炎 細(xì) 胞因子和炎 性 介質(zhì) 的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2000,13(2):106-110.

[3]邢柏,曾琦,王日興,等.血必凈對急性胰腺炎相關(guān)性腎損傷的預(yù)防和治療作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(8):683-685.

[4]潘春武,林烏拉.體外循環(huán)后肺損傷及肺保護(hù)的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊,2005,32(6):327-329.

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：1671-8194（2013）09-0115-02