妊娠期糖尿病治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響及隨訪結(jié)果的分析

李可瑜 唐璇霓

（廣東省汕頭市金平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515000）

妊娠期糖尿病治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響及隨訪結(jié)果的分析

李可瑜 唐璇霓

（廣東省汕頭市金平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515000）

目的 探討妊娠合并糖尿病對(duì)圍生期母嬰的危害及隨訪結(jié)果的影響。方法 回顧性分析 2007 年 1 月至 2011 年 1 月在我院分娩的 85例妊娠期糖尿病患者，比較同期 85 例正常懷孕患者的母兒圍生期并發(fā)癥情況及產(chǎn)后隨訪情況。結(jié)果 糖尿病合并妊娠組的圍生期并發(fā)癥，包括妊高征、產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)率、巨大兒、胎兒窒息、高膽紅素血癥、產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的血糖及血壓異常等的發(fā)生率明顯高于非糖尿病孕婦，產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間延長。結(jié)論 妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰危害大，但如果能早期進(jìn)行干預(yù)、治療，可提高妊娠安全性，改善妊娠結(jié)局。

妊娠期糖尿病；母嬰危害；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一種特殊類型，是指在妊娠過程中初次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素治療，不論分娩后這一情況是否持續(xù)[1]。妊娠合并糖尿病屬高危妊娠，對(duì)胎兒可引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒、胎兒畸形，對(duì)產(chǎn)婦可引起妊娠期高血壓疾病、羊水過多、難產(chǎn)等并發(fā)癥，增加了圍生期的患病率和病死率，甚至威脅母嬰生命。因此，必須加強(qiáng)GDM的早期診斷和治療,降低圍生期并發(fā)癥。現(xiàn)就我院85例GDM患者母嬰情況進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2007年1月至2011年1月在我院分娩的85例GDM患者為研究組，年齡21～37（27.3±2.1）歲，體質(zhì)量63～75（66±3.24）kg。其中初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦21例。再回顧性按抽簽方法隨機(jī)抽取同期在我院分娩的普通患者85例為對(duì)照組，年齡20～39（25.4±3.3）歲，體質(zhì)量62～78（67±3.1）kg；其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦35例。兩組產(chǎn)婦在年齡、體質(zhì)量、孕產(chǎn)史上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究組85例患者中，16例為門診產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，經(jīng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療后，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。69例為生產(chǎn)當(dāng)天入院進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，空腹血糖6.5～8.1mmol/L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》只需符合下列一項(xiàng)即可[2]：①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常；②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dL），任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg /dl）且再測空腹血糖≥5.8mmol/L（105 mg/dL）。

1.3 研究指標(biāo)

對(duì)2組患者進(jìn)行回顧性分析，項(xiàng)目為入院時(shí)孕婦孕周、血糖、血壓、終止妊娠方式，新生兒出生時(shí)體質(zhì)量、評(píng)分、搶救情況，出院后第1、3、6、12個(gè)月隨訪產(chǎn)婦情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P值＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦并發(fā)癥情況

①研究組患者合并妊高征為37例（43.5%），出現(xiàn)產(chǎn)程異常為56例（65.9%），終止妊娠孕周為35+3～ 40+2周，平均為（36.5±4.3）周，剖宮產(chǎn)為41例（48.2%）。②對(duì)照組患者合并妊高征為15例（17.6%），出現(xiàn)產(chǎn)程異常為17例（20%），終止妊娠孕周為37+5～42+2周，平均為（38.3±3.3）周，剖宮產(chǎn)為20例（23.5%）。

統(tǒng)計(jì)分析顯示上述結(jié)果可以看出，糖尿病組患者平均孕周明顯降低，在出現(xiàn)妊高征、產(chǎn)程異常以及剖宮產(chǎn)等方面指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 新生兒并發(fā)癥情況

①研究組共86名嬰兒出生（其中1例為雙胞胎），無死胎，出生體質(zhì)量為（3762.6±530.3）g，阿氏評(píng)分為2～10（6.3±2.1）分，有23例（26.7%）為巨大兒，有20例（23.3%）出現(xiàn)高膽紅素血癥，經(jīng)本院治療后，有3例（3.5%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。有18例（20.9%）出現(xiàn)窒息，其中3例（3.5%）出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，均搶救成功。②對(duì)照組共85名嬰兒出生，無死胎，出生體質(zhì)量為（3210.3±312.7）g，阿氏評(píng)分為6～10（8.2± 1.3）分，有5例（5.9%）為巨大兒，有7例（8.2%）出現(xiàn)高膽紅素血癥，經(jīng)本院治療后，有1例（1.2%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。有5例（5.9%）出現(xiàn)窒息，1例（1.2%）出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，搶救成功。

表1 孕婦并發(fā)癥情況的比較

上述結(jié)果可以看出，GDM患者產(chǎn)兒并發(fā)癥明顯增多，在出現(xiàn)巨大兒、高膽紅素血癥以及搶救等方面指標(biāo)均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。但由于轉(zhuǎn)院例數(shù)較少，差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 新生兒并發(fā)癥情況的比較

2.3 產(chǎn)后隨訪結(jié)果

第1、3個(gè)月為上門隨訪，第6、12個(gè)月為患者攜子女返院復(fù)查。①研究組所有患者出院時(shí)均指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)療法，出院后隨訪70例，隨訪率約82.4%。出院時(shí)40例（47.1%）血糖偏高，但低于13mmol/L，1個(gè)月時(shí)有28例（32.9%）血糖偏高，3月時(shí)有16例（18.8%）血糖偏高，6月時(shí)2例（2.9%）血糖偏高，12個(gè)月時(shí)這2例仍有糖代謝異常，但無1例發(fā)展為2型糖尿病；出院時(shí)20例（23.5%）血壓偏高，收縮壓低于165mmHg，1個(gè)月時(shí)有16例（14.1%）患者血壓偏高，3個(gè)月時(shí)有12例（14.1%）患者血壓偏高，6個(gè)月時(shí)有7例（8.2%）血壓未恢復(fù)正常，1年后復(fù)查所有患者血壓均保持在正常范圍。②對(duì)照組出院后隨訪62例，隨訪率約72.9%。所有患者未發(fā)現(xiàn)糖耐量異常；出院時(shí)10例（11.8%）血壓偏高，收縮壓低于160mmHg，1個(gè)月時(shí)有7例（8.2%）患者血壓偏高，3個(gè)月時(shí)有5例（5.9%）患者血壓偏高，6個(gè)月時(shí)有1例（1.2%）血壓未恢復(fù)正常，1年后復(fù)查所有患者血壓均保持在正常范圍。

上述結(jié)果可以看出，GDM患者產(chǎn)后血糖、血壓恢復(fù)速度慢，時(shí)間長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、表4。

表3 產(chǎn)后隨訪結(jié)果的比較

表4 產(chǎn)后隨訪結(jié)果的比較

3 討 論

3.1 GDM患者飲食、運(yùn)動(dòng)控制十分重要。由于磺脲類及雙胍類降糖藥物可以通過胎盤，干擾胎兒代謝，有導(dǎo)致胎兒死亡或畸形的危險(xiǎn)，因此GDM患者禁止使用口服降糖藥。在其他學(xué)者的報(bào)導(dǎo)中，建議先予飲食療法加適量運(yùn)動(dòng)觀察2周，若血糖仍高時(shí)再加用胰島素治療。在本研究組病例中，全部孕婦僅通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制即可維持血糖在正常范圍，作者分析認(rèn)為原因有：①入選的研究組患者絕大部分為入院后才發(fā)現(xiàn)的GDM患者（其中大部分為外來務(wù)工人員），未在我院門診產(chǎn)檢早期診斷并治療，生產(chǎn)后沒有胎兒這個(gè)應(yīng)激源，所以通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖可恢復(fù)正常范圍，不需使用藥物治療。②作者單位為區(qū)級(jí)婦幼保健醫(yī)院，門診產(chǎn)檢檢查出糖耐量異常者，如果通過飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖仍不理想者，患者往往自行到上級(jí)醫(yī)院就診，沒有來我院生產(chǎn)。我院門診有2例血糖控制不滿意患者，后來到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，所以沒有納入研究組范圍。③現(xiàn)今生活水平提高，而且政策規(guī)定只能生一胎，所以患者本人及家屬均很重視，能充分配合飲食、運(yùn)動(dòng)治療，有很好的依從性。

3.2 GDM是一種嚴(yán)重危害著母嬰健康的全身內(nèi)分泌疾病，其并發(fā)癥的出現(xiàn)與血糖控制水平密切相關(guān)。本研究中GDM組的母嬰并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組，因此，GDM早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，可以大幅度降低母嬰的并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后。由于大多數(shù)GDM孕婦孕早、中期無任何癥狀和體征，且空腹血糖正常，所以易出現(xiàn)漏診。目前我院已將糖篩查試驗(yàn)作為產(chǎn)前的常觀檢查項(xiàng)目，因?yàn)樘呛Y查試驗(yàn)有高達(dá)90%的敏感性，檢查安全方便且費(fèi)用不高[3]。一般在孕婦懷孕24～28周時(shí)進(jìn)行篩查，對(duì)于有以下高危因素的孕婦在32～34周時(shí)再復(fù)查1次，高危因素有[4]：①有糖尿病家族史。②孕期尿糖多次檢測為陽性。③孕婦年齡＞30歲，體質(zhì)量＞90kg。④有不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史。⑤有分娩巨大兒、畸形兒史。⑥本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者。⑦有外陰瘙癢伴反復(fù)念珠菌感染及嚴(yán)重感染史。

3.3 GDM患者血糖控制方法及標(biāo)準(zhǔn)與非孕期不完全相同，應(yīng)該根據(jù)具體情況采用個(gè)體化治療方案。由于妊娠期胎兒能量主要是通過胎盤從母體獲取葡萄糖，因此，孕婦孕期的血糖不宜控制過低，一般控制在空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L的水平。我們門診囑孕婦少量多餐，增加粗雜糧、豆類、新鮮蔬菜和含糖量低的水果，餐后適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)如散步等，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)糖的利用，使孕期體質(zhì)量增長在10～12kg左右。在研究組的16例門診發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)治療的患者中，入院后查空腹血糖5.0～6.8mmol/L，餐后2h血糖6.5～8.2mmol/L。而入院后才發(fā)現(xiàn)血糖升高的69例患者中，空腹血糖6.5～8.1mmol /L，餐后2h血糖9.5～14.2mmol/L。產(chǎn)前有控制血糖的患者母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于沒有控制者。

3.4 GDM患者剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。這是因?yàn)椋孩倌阁w胰島素不能通過胎盤，所以孕婦體內(nèi)高糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰腺細(xì)胞增生，分泌胰島素，促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。②巨大兒容易導(dǎo)致頭盆不稱、宮縮乏力，造成產(chǎn)程延長。③母體高血糖降低胎盤對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，而胎兒高血糖及高胰島素血癥導(dǎo)致耗氧量增加，容易使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧死亡。本研究組中有37例合并妊高征，23例為巨大兒，有56例出現(xiàn)產(chǎn)程延長，最終41例需行剖宮產(chǎn)，較對(duì)照組20例明顯增多。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南，GDM患者終止妊娠指征有[5]：①死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者，確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。②大于34周，有胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)者。③監(jiān)護(hù)及胎盤功能監(jiān)測顯示胎盤功能減退。④尿病伴微血管病變者如糖尿病腎病、增生性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展。

3.5 GDM患者產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)病率、搶救率及轉(zhuǎn)院率均高于正常患者。這是因?yàn)椋孩偬焊哐谴碳ひ葝u素分泌增多，促使肝臟的糖原、脂肪和蛋白質(zhì)合成增加，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生，增加耗氧量。②母體高血糖降低了胎盤對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，子宮內(nèi)代謝環(huán)境改變而對(duì)胎兒產(chǎn)生危害。因此胎兒容易出現(xiàn)宮內(nèi)慢性缺氧，甚至死亡。新生兒窒息比較顯著增高。因此，妊娠合并糖尿病屬于全身性內(nèi)分泌疾病，對(duì)母體及胎兒均產(chǎn)生重大影響，需要早期診斷、早期治療。

3.6 GDM患者應(yīng)重視產(chǎn)后管理及隨訪。據(jù)Kim[6]等的文獻(xiàn)薈萃分析，有2.6～70.0%的GDM患者轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。國外學(xué)者認(rèn)為GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性是正常對(duì)照的4倍[7]。劉云正等認(rèn)為GDM婦女產(chǎn)后繼續(xù)飲食控制，可減少糖代謝異常的發(fā)生率[8]。在本研究的病例中，絕大部分為臨產(chǎn)前才發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，因此更應(yīng)重視及加強(qiáng)產(chǎn)后的管理及隨訪。本研究組的患者第1、3個(gè)月上門隨訪率為94.1%（80例），但第6、12個(gè)月返院隨訪率降為82.4%（70例）。雖然患者血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)2型糖尿病患者，但仍有15例患者失訪，這說明還應(yīng)該進(jìn)一步增強(qiáng)患者的宣教，增強(qiáng)對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)和重視。

由于作者基層單位原因，本次研究存在以下不足：①樣本量不夠大，需要更多的病例數(shù)研究。②病例為輕度GDM患者，沒有中重度患者及2型糖尿病患者，治療結(jié)果具有一定的局限性。③絕大部分患者沒有在我院產(chǎn)檢，未能盡早指導(dǎo)血糖控制治療，缺乏詳細(xì)產(chǎn)前資料。④缺乏相關(guān)設(shè)備及檢查項(xiàng)目，無法對(duì)GDM新生兒神經(jīng)、心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)行隨訪。但是，如果能針對(duì)性地加強(qiáng)GDM的宣教，提高孕婦認(rèn)識(shí)水平，早期進(jìn)行產(chǎn)檢，將糖尿病篩查作為常規(guī)檢查內(nèi)容，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷GDM，對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測和控制，可以顯著減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性的。

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Perinatal Period Complications and Longitudinal Outcomes of Gestational Diabetes Mellitus

LI Ke-yu, TANG Xuan-ni
(Deartment of Obstetrics and Gynecology, Shantou Jinping District Maternal and Child Health Hospital, Shantou 515000, China)

ObjectiveTo explore the perinatal period complications and longitudinal outcomes of gestational diabetes mellitus (GMD).MethodsWe conducted a retrospective study to compare the perinatal period complications and longitudinal outcomes of blood glucose and hypertension in 85 pregnant women with GMD and 85 age-sex matched controls without GMD.ResultsPregnant women with GMD had higher perinatal period complications, including gestational hypertension, abnormal birth process, abdominal delivery, giant baby, apnoea foetalis, hyperbilirubinemia, and poor longitudinal outcomes in blood glucose and blood pressure when compared with pregnant women without GMD.ConclusionsGMD significantly impacts health in both pregnant women and their newborns, which requires early intervention to the safety and outcomes of pregnancy.

Diabetes during pregnancy; Maternal and fetal risk; Pregnancy outcome

R714.256

：B

：1671-8194（2013）09-0048-03

*通訊作者:E-mail: 408629928@qq.com