糖尿病患病時間長短對老年患者術后認知功能的影響

羅金濤 郭 旋 楊志萍

（上海市楊浦區中心醫院麻醉科，上海 200090）

糖尿病患病時間長短對老年患者術后認知功能的影響

羅金濤 郭 旋 楊志萍

（上海市楊浦區中心醫院麻醉科，上海 200090）

目的 探討糖尿病患者患病時間長短對老年患者全身麻醉下行婦科手術后認知功能的影響。方法 擇期經全身麻醉下行婦科手術的糖尿病患者 90 例，ASA I～Ⅱ級，年齡 65 ～ 80 歲，按患糖尿病時間長短分為 10 年以上組 (A 組 )，5 ～ 9 年組 (B 組 )，5 年及其以下組 (C組 )，各組均 30 例。用簡易智能量表 (MMSE)評估術前、術后 8h、24h、3d 的認知功能。結果 三組患者術后 24 h 發生認知功能障礙比率分別為 16.67%(5/30)、6.67%(2/30) 和 3.33%(1/30)，差異有統計學意義 (P＜0.05)。結論 糖尿病患病時間長術后發生認知功能障礙的比率明顯高于糖尿病患病時間短的患者。

糖尿病；術后認知功能；老年人

近年來，2型糖尿病與認知功能障礙的聯系日益得到人們的關注，部分學者的研究表明糖尿病與認知功能障礙之間存在明顯的相關性[1]。術后認知功能障（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術后常見的中樞神經系統并發癥，老年患者術后發病率較高，有文獻報道嚴重的POCD可出現老年性癡呆[2]，本文旨在通過探討糖尿病患病時間長短對老年患者術后認知功能的影響，為術后認知功能障礙提供又一影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。本院2008年4月至2011年4月擇期全麻下行婦科手術的糖尿病患者90例，按美國麻醉醫師協會體格分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～80歲，將患者按糖尿病患病時間長短分為9年以上組（A組），為5～9年組（B組），為5年以下組（C組），各組均30例。根據簡易智力量表（Mini-Metal State Examination，MMSE）美國精神疾病診斷及國際疾病分類中有關神經認知障礙和增齡相關記憶障礙的診斷標準進行分析篩選。排除標準：無嚴重視力、聽力及肢體活動障礙及交流障礙，術前未服用鎮靜藥和抗憂郁藥和藥物依賴史。

1.2 麻醉方法

未用術前藥。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚1.5～2.0mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射，氣管內插管后行機械呼吸。麻醉維持：微量泵持續靜脈注射瑞芬太尼0.1～1μg/（kg· min），丙泊酚6～8mg/（kg·h），間斷靜脈注射維庫溴銨3mg。維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40mmHg（1.0kPa=7.5mmHg）。術中血壓維持在基礎值的±25%之內，脈搏血氧飽和度（SpO2）維持在97%以上，心率（HR）維持在60～100次/min，術畢送恢復室。

認知功能的測定：測定術前、術后8h、術后24 h、3d 的MMSE評分，MMSE最高分值為30分，≤23分者為判斷認知功能損害的指標，所有患者評分較術前下降2分者認為存在POCD[3]。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSSl2.0軟件統計處理，對POCD的發生率采用F檢驗；組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

90例患者中，有8例出現了POCD。發生率為8.89%；三組患者在術后24h內的MMSE評分中，MMSE評分隨糖尿病患病時間增加有升高的趨勢；在術后24h內，A組與B，C相比差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后8h，B組與C組的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）；在術后1h內B組明顯小于A組差異有統計學意義（P＜0.05），在術后3d內，各組相比較無統計學意義，見表1。

表1 三組患者在圍術期不同時間點的MMES評分

表2 三組患者在圍術期POCD例數比較

3 討 論

POCD指患者在麻醉手術后出現大腦功能暫時性的機能障礙。常在手術后數天內發生，包括意識、認知、記憶、定向以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。多見于老年患者[4]。由于老年人中樞乙酰膽堿脆弱或衰退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，故老齡被認為是目前唯一明確的危險因素[5]。而全麻藥物，由于對中樞膽堿能、興奮性氨基酸系統會產生干擾作用，目前也被認為是早期POCD的重要誘發因素[6]。糖尿病對中樞神經系統的影響越來越引起人們的關注，對糖尿病認知功能障礙的研究日益增多，近來有研究表明T2DM老年患者可能出現認知功能的改變，且以語詞記憶和邏輯記憶損害為主[7]。專家們認為糖尿病認知功能障礙最終多發展為阿爾茨海默病（AD），嚴重影響患者生活質量，給家庭和社會帶來嚴重生活負擔。

POCD的病因復雜，至今其確切機制尚不清楚。近年來，國內外許多學者從不同的角度對POCD的相關因素進行了研究。有研究認為全麻、腰麻和硬膜外阻滯等不同麻醉方式對認知功能的影響無差異[8]。此外，糖尿病患者血腦屏障功能減退，膽堿及葡萄糖轉運減少。同時長期存在的高血糖亦可抑制葡萄糖與膽堿通過血腦屏障，干擾大腦代謝導致POCD[9]。同時，海馬作為邊緣系統的重要組成部分，是近期記憶同路的重要結構，是學習記憶的重要解剖基礎和神經中樞，在學習記憶、情緒反應等方面發揮著重要作用[10]。在糖尿病患者中，糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）在海馬中隨老化不斷累積，改變海馬突觸可塑性，減弱學習能力，從而誘發POCD[11]。糖尿病患者在手術應激狀態下，血中的皮質醇濃度和胰高血糖素迅速升高，血糖明顯升高。Shah等[12]研究顯示長期高血糖不但引起糖尿病性腦病，也引起周圍微血管并發癥，視網膜病變是一種常見的周圍血管并發癥，本研究中糖尿病患者隨患病時間延長，糖尿病的并發癥也漸多，往往合并有周圍血管病變，腎臟病變等。Ebady等[13]的研究也顯示血糖控制較差的糖尿病患者認知功能更差。Sima和Li[14]則認為，認知受損可能與海馬神經元凋亡有關，引起凋亡的主要原因是高血糖和氧化應激，持續高血糖和血糖的過大波動都可能導致神經細胞凋亡的異常。許多動物實驗研究表明，高血糖癥可導致缺血腦組織損害更加嚴重，其可能的機制為高血糖癥導致缺血腦組織乳酸、皮質醇等物質分泌增加，進而增加脂質過氧化、細胞內Ca+2聚積以及引起炎性反應，從而加重腦缺血損害[15]。越來越多的臨床研究亦發現術中高血糖與術后并發癥發生率及病死率增加有相關性，尤其是腦血管相關并發癥的發生率[16]。本研究表明，糖尿病患病時間越長，術后認知功能障礙發生率增加。早期、有效地控制患者血糖及治療并發癥可能對減少老年糖尿病患者發生POCD起到一定的作用。

[1]李如強,趙 建功,員戰民,等.老 年2型糖尿病 認 知 功 能障礙 臨床分析[J].臨床薈萃,2008, 23(18):1321-1323.

[2]譚 紀 萍,王魯寧,王 煒.血管 性 危 險因素與老 年人輕 度 認 知 功 能 損傷的關系[J].中國卒中雜志,2007,2(10專刊):452-453.

[3]Planel E,Richter KE,Nolan CE,et al.Anesthesia leads to tau hyperphosphorylation through inhibition of phosphatase activity by hypothermia[J].J Neurosci,2007,27(12):3090-3097.

[4]吳 涯 雯,曾靜賢.老 年人 術后 認 知功能障礙的 探 討[J].青海醫藥雜志,2005,35(11):12-13.

[5]Saravay SM,Kaplowitz M,Kurek J,et a1.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients[J].Psyehosomaties,2004,45(3):235-242.

[6]Ray PG,Meador KJ,Loring DW,et a1.Central anticholinergic hy persensitivity in aging[J].Geriatr Psychiatry Neural,1992,5(2):72-77..

[7]Rasmussen LS,Steentoft A,Rasmussen H,et a1.Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group.International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction[J].Br J Anaesth,1999,83(4):585-589.

[8]Asimakopoulou KG,Hampson SE,Morrish NJ.Neuropsychological functioning in older people with type 2 diabetes:the effect of controlling for confounding factors[J].Diabet Med,2002,19(4):311-316.

[9]Shah GN,Giddings SL,Mooradian AD.Shortening of poly(A)tail of glucose transporter--one mRNA in experimental diabetes mellitus[J].Brain Res,1997,754(1-2):213-220.

[10]Cassar M,Jones MG,Szatkowski M.Reduced adenosine uptake accelerates ischaemic block of population spikes in hippocampal slices from stretozotocin-treated diabetic rats[J].Eur J Neurosci, 1998,10(1):239-245.

[11]Gispen WH,Biessels GJ.Cognition and synaptic plasticity in diabetes mellitus[J].Trends Neurosci,2000,23(11):542-549.

[12]Shah CA.Diabetic retinopathy:A comprehensive review[J]. Indian Med Sci,2008,62(12):500-519.

[13]Ebady SA,Arami MA,Shafiqh MH.Investigation on the relationship between diabetes mellitus type 2 and cognitive impairment[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,82(3):305-309.

[14]Sima AA,Li ZG.The effect of C-peptide on cognitive dysfunction and hippocampal apoptosis in type 1 diabetic rats[J].Diabetes,2005,54(5):1497-1505.

[15]Meistrell ME,Botchkina GI,Wang H,et a1.Tumor necrosis factor is a brain damaging cytokine in cerebral ischemia[J].Shock,1997,8(5):341-348.

[16]Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview[J].Stroke,2001,32(10): 2426-2432.

Diabetes Duration of Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients

LUO Jin-tao, GUO Xuan, YANG Zhi-ping
(Department of Anesthesiology, Shanghai Yangpu District Central Hospital, Shanghai 200090, China)

ObjectiveTo investigate the duration of diabetes prevalence in patients on cognitive function in elderly patients with gynecological surgery under general anesthesia.MethodsGeneral anesthesia for elective gynecological surgery, 90 cases of diabetic patients, ASA I ～Ⅱ grade, age 65 to 80 years of age, according to the length of the diabetes time group(A) is divided into more than 10 years, 5 to 9 years group (B group), group(C) of five years and below, each group of 30 cases. Simple Intelligent Examination (MMSE) assess preoperative and postoperative 8h, 24h, 3d cognitive function.ResultsThe three groups of patients 24 h rate of cognitive dysfunction were 16.67% (5/30),6.67% (2/30) and 3.33%(1/30), the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe duration of diabetes long postoperative cognitive dysfunction ratio was significantly higher than that in patients with short duration of diabetes.

Post operative cognitive dysfunction; The elderly; Diabetes mellitus

R587.1

：B

：1671-8194（2013）09-0008-02