幾種方法治療粗隆間骨折的療效對比

孟春力 白玉和 姜 勇 鄂建新

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

幾種方法治療粗隆間骨折的療效對比

孟春力 白玉和 姜 勇 鄂建新

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

目的 評價(jià)幾種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 回顧分析 2002 至 2011 年 256 例股骨粗隆間骨折患者的治療，對手術(shù)方法及療效進(jìn)行分析。結(jié)果 幾種方法治療股骨粗隆間骨折各有利弊，其療效與骨折類型、患者年齡及手術(shù)嫻熟程度有關(guān)。結(jié)論 各種內(nèi)固定方法均有相應(yīng)的適應(yīng)證、針對患者具體情況選擇適合的手術(shù)方法。

股骨粗隆間骨折；治療；骨折內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小粗隆間下方的骨折。臨床上老年人多見。隨著社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)病率逐漸增高。關(guān)于本病的治療方法多種多樣，非手術(shù)治療的病死率及并發(fā)癥明顯高于手術(shù)治療，故早期手術(shù)內(nèi)固定治療已被大家共識并采用。本文就我科2002至2011手術(shù)治療的256例股骨粗隆間骨折進(jìn)行回顧性分析，并對幾種不同的手術(shù)治療方法進(jìn)行對比、分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組256例，男181例，女75例，年齡25～82歲，平均68歲，均為閉合性骨折，合并內(nèi)科疾病118例。按Evans法分類[1]，I型11例，II型25例，IIIA型88例，IIIB型53例，IV型61例，逆粗隆骨折18例。

1.2 治療方法

本組用手術(shù)治療。首先處理危及生命的外科損傷及處理內(nèi)科疾病。根據(jù)骨折類型及年齡分別采用DHS、DCS、解剖型鎖定鋼板、空心釘、PFNA及人工股骨頭置換。

2 結(jié) 果

本組均獲得隨訪，時(shí)間為9個(gè)月～4年，平均20個(gè)月。結(jié)合董紀(jì)元等[2]髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。優(yōu)：骨折完全愈合，髖部無疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到術(shù)前情況；良：骨折愈合后偶有疼痛，活動(dòng)范圍基本正常，患者對治療比較滿意；可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髖部疼痛，不能下床活動(dòng)。見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評分

3 討 論

3.1 股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)

1983年戴尅戎等發(fā)現(xiàn)了股骨距與股骨上段的三束骨小梁構(gòu)成了一個(gè)合理的負(fù)重系統(tǒng)，股骨距有加強(qiáng)股骨頸基底部的作用，在股骨上端的承載功能中具有特殊意義。股骨粗隆間骨折破壞了股骨距地結(jié)構(gòu)，任何內(nèi)固定方法應(yīng)重建股骨距的解剖結(jié)構(gòu)，從而保持頸干部力學(xué)平衡和預(yù)干角恒定。

3.2 各種內(nèi)固定物及其生物力學(xué)特點(diǎn)

3.2.1 釘-板結(jié)構(gòu)

DCS、DHS、解剖型鋼板均屬于釘-板結(jié)構(gòu)。

DCS的優(yōu)點(diǎn)在于它可根據(jù)骨折的具體情況選擇適合的螺釘入點(diǎn)，動(dòng)力加壓螺釘與鋼板呈95°角，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，橫向托力明顯加大，同時(shí)增加了近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，在負(fù)重情況下應(yīng)力分散，同時(shí)拉力螺釘可固定小粗隆，固定牢固。適用于粗隆間、粗隆下骨折較穩(wěn)定、粉碎不重的患者。見圖1。

DHS作為股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”取得非常穩(wěn)定滿意的療效已30余年，任何新的治療方法需與之相比較，方能得到肯定或否定的結(jié)論。該裝置的靜態(tài)負(fù)荷力為466kg，王福權(quán)等[3]報(bào)道該釘?shù)目箯潖?qiáng)度為280kg，固定股骨折后不僅有助于保持良好的頸干角，并且依靠外側(cè)鋼板使骨折端獲得有力的支撐，同時(shí)通過加壓頭釘在套筒內(nèi)滑動(dòng)，從而對骨折端起到控制性加壓，獲得即時(shí)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，并且始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內(nèi)固定物。但對于不穩(wěn)定骨折，由于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大、螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)6%～19%[4]。Haidukewych等[5]報(bào)道DHS固定反斜型骨折的失效率高達(dá)56%。通常影響因素為動(dòng)力髖螺釘?shù)那皟A角過大或過小，造成骨折間骨質(zhì)吸收，螺釘松動(dòng)，產(chǎn)生髖內(nèi)翻或髖螺釘向前上方切割。此外骨質(zhì)疏松、骨小梁稀疏，也易造成骨質(zhì)對螺釘?shù)淖コ至γ黠@降低。見圖2。

圖1

圖2

股骨近端外側(cè)解剖型鋼板是根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)制作，近端有3～5枚6.5mm螺釘形成了主體構(gòu)架結(jié)構(gòu)，操作簡單。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)6.5mm螺釘在骨折軸向加壓的能力有所欠缺，其次即使設(shè)計(jì)上有著固定的釘板頸干角預(yù)設(shè)，依然不足以克服強(qiáng)大的髖部內(nèi)收剪力，術(shù)后易發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合，不利于早期負(fù)重。本組中有4例術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，2例發(fā)生退釘松動(dòng)，內(nèi)固定失效。見圖3和圖4。

圖3

圖4

3.2.2 髓內(nèi)固定

近年來國內(nèi)廣泛使用的內(nèi)固定為PFNA。繼承以往伽馬釘及PFN的盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計(jì)，避免了局部應(yīng)力集中，同時(shí)螺釘?shù)镀苡行У男D(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐，無需擴(kuò)髓直接擊入可減少骨量的丟失。即使是用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力。主釘具有6度外偏角，方便從大粗隆頂部插入。PFNA具有一定的滑動(dòng)加壓作用，能給予骨折斷端加壓以減小骨折間隙，遠(yuǎn)端鎖定孔既可選擇靜態(tài)固定，又可選擇動(dòng)態(tài)固定，特別適用于低位或有延伸的粗隆間骨折或粗隆間骨折合并股骨干骨折及一些病理性骨折[6]。見圖5和圖6。

圖5

圖6

3.3 加長柄人工股骨頭置換

對于部分年齡過大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或體質(zhì)較差的患者，由于內(nèi)固定后需長期臥床或不適宜早期下地活動(dòng)，其生活質(zhì)量，可采用加長柄人工股骨頭置換（骨水泥型）。術(shù)后能迅速恢復(fù)患肢功能，避免墜積性肺炎、褥瘡、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。見圖7。

圖5

總之，對于老年人特別是高齡的股骨粗隆間骨折治療的手術(shù)方案選擇，取決于骨折類型、移位程度、患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、重要的是對患者功能的期望要求等方面因素。股骨粗隆間骨折常見于老年人，一般合并有一種以上內(nèi)科疾病，全身狀況差，故治療方法的選擇必須以簡單、迅速、有效、減少并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)，沒有一種方法絕對適用于所有類型的粗隆間骨折，治療過程中應(yīng)行全面的圍手術(shù)期評估，根據(jù)患者的具體條件，個(gè)體化治療。

[1]胥少汀,葛寶 豐,徐印坎.實(shí)用骨 科 學(xué)[M].3版.北 京:人民 軍區(qū)出版社,2008:709-710.

[2]董紀(jì)元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期間的治療分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):476-479.

[3]王福權(quán),路 燕 禧.加壓滑 動(dòng)髖 螺釘?shù)膽?yīng) 力測 試 和 對 髖 部 骨折治療的初步結(jié)果[J].中國骨科雜志,1990,10(3):165.

[4]Adams CI,Robinson CM,Court Brown CM,et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur [J].J Orthop Trauma,2001,15(6):394-400.

[5]Haidukewych GJ,Isreal TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg( Am),2001,83(5):643-650.

[6]Mellano D,Grosso E,Tarello M,et al.Hip fractures:our experience in surgical treatment[J].Minerva Ortop Traumatol,2006,57(4):36 1-365.

[7]劉復(fù)安,尤元璋 ,袁華澄,等.人工股骨頭置換 治療 高齡老年股骨 粗隆間粉碎骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜,2004,19(10):696-697.

Comparative Study on the Efficacy of Intertrochanteric Fracture with Several Methods

MENG Chun-li, BAI Yu-he, JIANG Yong, E Jian-xin
(Department of Orthopaedics, Hulun Buir People's Hospital, Hulun Buir 021008, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of several internal fixation methods for the treatment of intertrochanteric fracture.MethodsThe treatmental data of 256 cases of intertrochanteric fracture from 2002 to 2011 were retrospectively analyzed, of which the surgical methods and efficacy were analyzed especially.ResultsFor intertrochanteric fracture, these different methods both have advantages and disadvantages, their curative effect were concerned with type of fracture, age of patients and surgical skill level.ConclusionEvery internal fixation methods have its corresponding indications, we should choose appropriate surgical method according to the special circumstances of each case.

Intertrochanteric fracture; Treatment; Fracture fixation

R683.42

：B

：1671-8194（2013）09-0006-03