左卡尼汀在維持性血液透析患者中的應用

孫 望

（湖南省益陽市人民醫(yī)院 湖南 益陽 413000）

引言

長期維持血液透析患者體內肉堿缺乏已經(jīng)證實。肉堿的主要生理功能是將長鏈脂肪酸從細胞漿轉運到線粒體內，進行8氧化供能，產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）。肉堿缺乏可引起一系列臨床癥狀如虛弱、乏力、肌肉痙攣、透析低血壓、心律失常，并與促紅細胞生成素作用抵抗有關。外源性補充左旋肉堿（左卡尼汀）可改善血液透析患者的肉堿缺乏癥，使慢性透析患者的代謝異常及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥有明顯的減少?，F(xiàn)將我們在血液透析患者中應用左卡尼汀的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年6至2012年12月我院透析中心規(guī)律透析患者51例。選擇其中（統(tǒng)計8周）在透析過程中發(fā)生低血壓、肌痙攣、心律不齊次數(shù)、頻率較高的10例，透析后均達到干體重，排除慢性失血、急性心功能不全、糖尿病等疾病。男7例，女3例。其中慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎損害2例，多囊腎1例，慢性腎小管損傷1例。

1.2 方法：每次透析結束時從內瘺靜脈端注入左卡尼汀（常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)）lg（溶于10ml注射用水，3min緩慢注射）。每位患者均每周透析3次，用藥3次／周，規(guī)律用藥8周。用藥前、用藥4，8周分別留取透析前后血標本，檢測肉堿水平。8周后繼續(xù)規(guī)律使用，并觀察隨后8周的反應。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用方差分析q檢驗進行統(tǒng)計學處理，比較用藥前后血藥濃度變化。應用z2檢驗比較用藥前后癥狀發(fā)生率。

2 結果

2.1 用藥前10例患者透析前后血漿肉堿水平均值低于正常值（40～509mol／L），8周重復給藥期間透析前后血漿肉堿水平逐漸提高。8周后透析前后血藥濃度比用藥前提高了5～8倍，透析前約為正常值的4～5倍，透析后維持在正常水平。結果見表1。

表1 10例用藥前后血藥濃度變化（i±s，t－mol／L）

2.2 用藥8周后繼續(xù)規(guī)律用藥，觀察隨后8周患者的臨床癥狀。結果表明透析中發(fā)生低血壓、肌痙攣和心律不齊的次數(shù)明顯減少。結果見表2。

表2 10例用藥前后癥狀發(fā)生率（次數(shù)，%）

3 討論

血壓降低是血液透析中常見的并發(fā)癥，不但給患者帶來痛苦，而且可能影響透析的充分性，最常見于老年人。透析前收縮壓＜110mm Hg的患者死亡風險明顯增加。每次透析前增重超過體重10%的患者更易發(fā)生低血壓，因此，如何預防透析中低血壓的發(fā)生，降低患者的死亡風險成為一個迫切需要解決的問題。透析中低血壓的發(fā)生機制是多方面的，可能與有效血容量減少（如體外循環(huán)的建立，透析時超濾脫水過多，過快等因素導致患者有效血容量減少出現(xiàn)低血壓）、血漿滲透壓下降、血漿再充盈率下降、自主神經(jīng)功能障礙、心血管反射異常、血管順應性異常、血管活性物質的變化及內分泌因素。生物相容性對血壓的影響。長期貧血、營養(yǎng)不良、肺部感染、出血、透析中內毒素。心功能情況等有關、

肉堿是心肌細胞的主要能量來源，心血管疾病是慢性維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥，也是最常見的致死原因。體外補充左卡尼汀可以改善心肌細胞氧化磷酸化功能，從而改善心肌細胞能量代謝增加心肌供能，還可改善心肌細胞膜的穩(wěn)定性，減少心律失常的發(fā)生。

低血壓的改善可能與心肌細胞氧化磷酸化功能改善、心肌功能增強、心室射血分數(shù)增加、心排出量增多改善心功能有關。補充左卡尼汀能提高骨骼肌內肉堿的含量而使肌肉脂肪酸氧化得到改善，從而使透析中肌肉痙攣的發(fā)生率明顯減少。慢性腎功能不全時，腎臟對肉堿的內源性合成減少，同時由于食欲差，對肉堿的攝人減少。更重要的是它的分子量小，易溶于水，不與血漿蛋白結合，易于在透析過程中被清除，因此大多存在肉堿缺乏，且隨著透析時間延長肉堿缺乏狀況越來越嚴重。血液透析患者靜脈補充肉堿［1］，透析過程中經(jīng)透析液的清除是藥物的主要清除途徑，約可清除給藥量的50%～80%，使血漿及骨骼肌等組織中藥物濃度的積累較緩慢，因此必須在每1383次透析后重復給藥。在8周用藥期問，透析前后的血漿肉堿濃度逐漸積累，在4周后基本達到正常水平，但由于組織肉堿缺乏的補充及存儲緩慢，且透析液的清除也相應增加，還需繼續(xù)用藥至6～8周，使藥物的補充、組織反流、體內代謝及透析清除之間達到動態(tài)平衡，血藥濃度維持穩(wěn)定。

［1］ 張春華，彭立人.肉毒堿在血液凈化患者中的應用［期刊論文］中國血液凈化2008（04）

［2］ 李劍文.傅君舟.秦曙光.楊京芝.劉日光 左卡尼汀輔助紅細胞生成素治療血液透析貧血26例－醫(yī)藥導報2009，23（9）

［3］ 何衡杰.馮玲.HE Heng－jie.FENG Ling左卡尼汀對血液透析患者血脂及白蛋白的影響－蚌埠醫(yī)學院學報2007，32（1）