缺血性卒中ASCO病因分型與危險因素分析

付娜娜，石正洪

缺血性卒中是一種包含多種病因的臨床綜合征。目前已知的病因有150多種，不同危險因素導致的卒中類型亦存在差異。針對病因及高危因素，早期采取干預措施是防治腦卒中的關鍵。1993年，Adams等提出經典TOAST分型，為臨床醫師進行病因分類提供了參考依據。隨著現代醫學及影像學技術的發展，該分型存在的缺陷不斷凸顯。2009年歐美腦血管病專家提出一種全新的病因分型方式，即ASCO分型［1］。ASCO分型方法充分考慮多病因混合存在的情況，使缺血性卒中病因診斷更加全面、客觀。已有文獻多在經典TOAST分型基礎上［2］，探討危險因素與病因亞型的關系，但前者對后者的作用仍不明確。基于此，本研究對缺血性卒中患者進行ASCO分型，分析危險因素與ASCO 1級各亞型的相關性，為缺血性卒中患者個體化治療及二級預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準及排除標準 (1)納入標準:發病7 d內入院，住院時間≥10 d，年齡≥18歲，有缺血性卒中臨床癥狀和體征，且均經顱腦CT或MRI證實有新發病灶。(2)排除標準:顱腦CT或MRI無新發病灶的腔隙性腦梗死、非梗死的其他腦血管事件 (如短暫性腦缺血發作、腦出血、蛛網膜下腔出血)、有嚴重肝腎功能不全、惡病質及未做任何檢查者。

1.2 一般資料 連續收集2012年7—11月蘭州大學第二醫院神經內科腦卒中住院患者301例，依據納入標準及排除標準篩選缺血性卒中患者249例，其中男157例，女92例，年齡24～85歲，平均 (64.8±11.7)歲。

1.3 方法 收集患者一般資料及實驗室檢查結果。一般資料:年齡、性別、主訴、現病史、既往史、家族史等。實驗室檢查:血、尿、便常規，血生化，常規止凝血，C反應蛋白等;顱腦CT、MRI，頸動脈B超，經顱多普勒超聲 (TCD)，MR血管造影 (MRA)，CT血管造影 (CTA)，數字減影血管造影(DSA);常規心電圖 (ECG)，24 h動態心電圖 (Holter)。對依據病史及上述實驗室檢查仍未明確病因、年齡＜45歲的患者進一步檢查風濕三項、自身免疫抗體等。按照ASCO分型標準將患者分為4類，具有1級診斷證據的患者為病因明確者。納入患者的年齡、性別、卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥和心房纖顫7項危險因素，分析以上因素在ASCO 1級各亞型中的分布差異。

1.4 ASCO分型標準［1］將病因分為4型:A代表動脈粥樣硬化性，S代表小血管性，C代表心源性，O代表其他病因。每種病因分為3級，1級代表與卒中相關的確定病因，2級代表可能與卒中相關的病因，3級代表疾病存在但不是直接原因。病因不存在則為0，未完善相關檢查而不能分級則為9。每個等級的證據強度又分為3個水平:水平A為由金標準實驗室檢查或國際公認的診斷標準所獲得的直接證據;水平B為間接證據或特異度和敏感度稍差的診斷證據;水平C為缺乏特異度的診斷證據。分型時，每種病因根據診斷證據級別進行分級，最終每位患者得到一個獨立A-S-C-O表現型。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0和SAS 9.1.3統計軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析;計數資料以百分率 (%)表示，組間比較采用χ2檢驗;ASCO 1級各亞型與危險因素的關聯性檢驗采用Logistic回歸分析，用OR值及95%CI表示關聯的強度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ASCO 1級各亞型基線情況 249例缺血性卒中患者中有卒中史50例 (20.1%)，高血壓191例 (76.7%)，糖尿病58例 (23.3%)，高脂血癥90例 (36.1%)，心房纖顫18例(7.2%);4種病因亞型中A1亞型95例次 (32.6%)，S1亞型164例次 (56.4%)，C1亞型24例次 (8.2%)，O1亞型8例次 (2.8%);4種病因亞型所占比例比較，差異有統計學意義 (χ2=298.88，P＜0.0001)，其中S1所占比例高于其他3亞型 (P＜0.05)。各亞型患者性別及卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥的發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);而年齡及心房纖顫的發生率比較，差異均有統計學意義 (P＜0.0001，見表1)。

2.2 ASCO 1級各亞型與危險因素相關性分析 高脂血癥與A1的發生相關 (OR=1.88，P=0.0187);卒中史、高血壓與S1的發生相關 (OR=2.81，P=0.0071;OR=2.19，P=0.0095);心房纖顫與C1的發生相關 (OR=1 283.60，P＜0.0001，見表2)。

3 討論

缺血性卒中準確的病因分型在指導臨床治療、基礎研究等方面有重要意義。Amarenco等［1］提出的ASCO分型全面客觀地描述了缺血性卒中病因類型。與TOAST分型相比較，ASCO分型的診斷標準更準確、病因資料更全面。本研究中，ASCO各亞型所占比例與國內外相關報道有一定差異［3-4］，可能與研究人群的種族、地域、飲食、文化等存在差異有關。

表1 ASCO 1級各亞型基線情況Table 1 Baseline characteristics of the ASCO grade 1 subtypes

表2 ASCO 1級各亞型與危險因素相關性分析Table 2 Correlation analysis of risk factors with ASCO grade 1 subtypes

本研究結果顯示，4種病因亞型的年齡間存在差異，O1型患者年齡明顯偏小。其主要原因為該組患者存在的特殊疾病(如動脈炎、系統性紅斑狼瘡、血液系統疾病等)，好發年齡小于動脈粥樣硬化、腔隙性腦梗死、心房纖顫的發病年齡。該結果與TOAST分型研究相似［2］。249例缺血性卒中患者中男性明顯多于女性，但4種病因亞型性別間無明顯差異，可能與樣本量有關，確切原因有待進一步探討。既往卒中史與病因類型的相關性分析發現:卒中史是小血管性卒中的危險因素。出現此結果的可能原因為研究人群中小血管性卒中所占比例最高，既往腦內穿支動脈或微小血管已存在病變，因此再次發生小血管性卒中的概率明顯升高。兩者的關系有待大型多中心臨床研究進一步驗證。

ASCO病因分型中，合并高血壓發生率最高，與中國缺血性卒中亞型 (CISS)的報道類似［5］，但在4種病因亞型總體分布中無差異。相關性分析結果顯示:高血壓是小血管性卒中的危險因素。Ohira等［6］研究也認為高血壓與小血管性卒中相關性最強。由此，我們推測高血壓可能對所有類型缺血性卒中均有影響，尤其與小血管性卒中的關系更為密切。因此，在防治策略上缺血性卒中均應嚴格控制血壓，小血管性卒中更應重視血壓管理。

目前研究發現糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，國內外報道糖尿病對小血管性卒中的發生具有顯著作用［5，7］。長期高血糖易引起顱內微小血管病變及血液成分、血流動力學改變，發生腔隙性腦梗死。盡管本研究中糖尿病與各類缺血性卒中均無相關性，但應綜合以往研究結果，適度控制缺血性卒中患者的血糖水平。

本研究中高脂血癥是動脈粥樣硬化性卒中發生的中度危險因素。Cui等［8］研究顯示:高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性腦卒中的重要危險因素。他汀類藥物治療能降低動脈粥樣硬化患者及高危人群的卒中風險。2011年，歐洲心臟病學會和動脈粥樣硬化學會聯合發布歐洲首部血脂異常管理指南，肯定了他汀類藥物在抗動脈粥樣硬化中的基石地位。因此應遵循指南，對動脈粥樣硬化性卒中合并高脂血癥的患者采取個體化降脂治療。

Framingham研究結果顯示:非瓣膜性心房纖顫可使卒中的風險增加5～6倍;隨著年齡的增長，卒中與心房纖顫的關系愈密切［9］。本研究中心房纖顫是心源性卒中發生的高度危險因素。大量臨床隨機試驗肯定了抗凝治療對降低心房纖顫患者卒中發生風險的價值。因此，為有效防治心源性卒中，對心房纖顫患者應進行合理抗凝治療。

本研究在ASCO分型基礎上，系統分析缺血性卒中病因類型與多種危險因素間的相關性，對兩者的關系有進一步了解。但仍有不足之處:(1)單中心回顧性研究，樣本量偏小，選擇性偏倚及回顧性偏倚不可避免。(2)未對高脂血癥進行具體分類，尚需進一步明確動脈粥樣硬化性卒中與高脂血癥亞型間的關系。

1 Amarenco P，Bogousslavsky J，Caplan LR，et al.New Approach to stroke subtyping:the A-S-C-O(phenotypic)classification of stroke ［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27(5):502-508.

2 茅翼亭，方堃，董強，等.缺血性腦卒中的病因分型與危險因素［J］.中華腦血管病雜志:電子版，2009，3(2):68-75.

3 Marnane M，Duggan CA，Sheehan OC，et al.Stroke subtype classification to mechanism-specific and undetermined categories by TOAST，A-S-C-O，and causative classification system ［J］.Stroke，2010，41(8):1579-1586.

4 尚萬余，劉俊艷.ASCO與改良TOAST病因分型對缺血性卒中病因診斷的比較［J］.中華神經科雜志，2012，45(1):32-35.

5 馬中華，孫林，田國紅，等.170例急性腦梗死CISS分型及相關危險因素分析 ［J］.中國卒中雜志，2011，5(10):772-777.

6 Ohira T，Shahar E，Chambless LE，et al.Risk factors for ischemic stroke subtypes:the Atherosclerosis Risk in Communities study ［J］.Stroke，2006，37(10):2493-2498.

7 Tuttolomondo A，Pinto A，Salemi G，et al.Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke:differences，subtype distribution and outcome ［J］.Nutr Metab Cardiovas Dis，2008，18(2):152-157.

8 Cui R，Iso H，Yamagishi K，et al.High serum total cholesterol levels is a risk factor of ischemic stroke for general Japanese population:the JPHC study ［J］.Atherosclerosis，2012，221(2):565-569.

9 Wolf PA，Abbltt RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study ［J］.Stroke，1991，22(8):983-988.