就診人次飆升的必然性及政策建議
——以江蘇省為例

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

就診人次飆升的必然性及政策建議
——以江蘇省為例

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

就診人次的持續增長和醫療費用的持續增加都是不可避免的，醫療需求大釋放體現全民“病有所醫”的基本保障制度開始發揮作用。關鍵是要從制度的穩定性和可持續出發，堅持“保基本”的方針以及收支平衡的原則，通過支付杠桿引導醫院合理施治，將住院率與人次費用定額管理結合起來，提高醫保監管水平。更要積極推動醫療衛生和藥品流通體制改革。

就診人次；醫療需求；因素分析；政策建議

1 就診人次增長情況

1.1 職工醫保就診人次增長情況

十多年來，江蘇職工醫保制度建設取得了顯著成績，從制度全覆蓋逐步到人群全覆蓋，重點解決關閉破產企業、困難企業職工和退休人員的基本醫療保險問題，積極推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等參加職工醫保。截止到2011年底，職工醫保參保人數達到2012.4萬人，城鎮醫保覆蓋率超過95%。并通過不斷提高財政補助標準和補償封頂線，降低起付線和自負比例等辦法提高保障水平。到2011年底，全省職工醫保政策范圍內大病住院醫療費用報銷比例保持在80%以上。大部分地區職工醫保和城鎮居民醫保政策范圍內最高支付限額分別提高到上年職工年平均工資和城鎮居民年可支配收入的6倍以上，連云港、常州、南通取消了職工醫保最高支付限額。

如圖1所示，2005年到2011年，職工醫保住院人次逐年上升，從104.98萬攀升到234.86萬，短短7年增長一倍多。其中在職職工住院人次從45.56萬上升至98.94萬，退休職工從59.42萬上升至135.92萬。“十一五”期間，參保人員在職退休比提高，為3.274:1，構成趨于合理。但從圖1看出，退休職工住院人次明顯高于在職職工，說明參保人員的年齡結構是影響總體住院人次的一個重要因素。

如表1所示，在職職工普通門急診人次逐年上升，從2006年的5094.35萬 上 升 至2011年 的9303.39萬，門診大病從165.86萬上升至405.46萬；退休職工普通門急診從2576.36萬上升至4303.64萬，門診大病從368.10萬上升至983.46萬。在職職工普通門急診人次遠高于退休職工，而門診大病就診人次則低于退休職工。

1.2 城鎮居民醫保就診人次增長情況

圖1 2005-2011年省城鎮職工各類人群住院人次

表1 2006-2011年省城鎮職工各類人群普通門急診和門診大病就診人次（單位：萬人次）

圖2 2007-2011年省城鎮居民醫保住院人次

2007年4月，江蘇出臺關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見，規定從2007年起將全省1200多萬未參加職工基本醫保的城鎮居民，全部納入醫療保險范圍，推行以省轄市市區和縣（市）為單位、大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，成為全國惟一在國務院出臺城鎮居民基本醫保試點意見之前就全面推行這項制度的省份。近幾年，城鎮居民基本醫保覆蓋率一直穩定在98%以上。2011年全省各級財政對居民醫保的補助標準，由原來的每人每年134元提高到200元以上。將殘疾人部分治療性康復項目及器具適配納入醫保基金支付范圍，建立醫療保險“二次補償”機制，較好地解決了大病、重病參保人員醫療費用個人負擔過重的問題。規定范圍內的醫保住院費用報銷比例超過60%。通過門診統籌實現對參保居民門診常見病、多發病、慢性病的醫療費用報銷，支付比例不低于50%，保障范圍從住院向門診拓展，切實減輕了參保居民看病負擔，全省90%的統籌地區開展了門診統籌。

與此同時，居民醫保的住院和門診人次也有了大幅增長。如圖2所示，住院人次從15.64萬上升至95.10萬，其中，一般居民（18歲-60歲之間的人群）的住院人次從7.77萬上升至50.83萬，年平均增長率達59.93%；老年居民從3.77萬上升至26.27萬，年平均增長率達62.47%，兒童從3.97萬上升至17.06萬，年平均增長率為43.98%，大學生從0.12萬上升至0.94萬。由此可見，城鎮居民醫保中一般居民和老年居民的住院人次最多，且增長幅度較大。

如圖3、圖4所示，除大學生外，城鎮居民醫保各類人群普通門急診人次和門診大病人次都有顯著增加。其中，一般居民普通門急診人次從168.83萬上升至919.38萬，老年居民從101.01萬上升至445.18萬，兒童從38.62萬上升至499.96萬，大學生從0.30萬上升至24.25萬；從門診大病人次來看，一般居民和老年居民有顯著增加，其中一般居民的門診大病人次從5789人次上升至189466人次，老年居民從3668人次增加到116052人次。

從以上對城鎮職工和居民醫保各類人群的住院人次、普通門急診人次以及門診大病人次的分析數據可以看出，近幾年來，隨著基本醫保參保覆蓋面的不斷擴大，保障水平的不斷提高，各類人群的住院和門診人次普遍呈現逐年增長的趨勢，其中退休職工和老年居民的增長幅度最大。參保居民的就診人次普遍大幅提升，醫療需求得以釋放。一方面，說明醫療保險工作取得了顯著成績，僅用十幾年功夫，中國就初步形成全民醫保格局，世世代代的老百姓“病有所醫”的夢想變為現實，有效地緩解了看病難、看病貴的問題；另一方面，就診人次的大幅增長，勢必導致醫療費用的迅猛增加，以居民醫保為例，醫療總費用從2007年的69450萬元增加至2011年的620187萬元，年平均增長率達27.24%，而居民醫保基金收入僅從76937萬元上升至373341萬元，遠遠低于醫療總費用的增長幅度（見圖5）。因此，如不控制在適當的水平，醫保基金收支不能平衡，不僅參保職工基本醫療待遇得不到保障，醫、保、患三方矛盾日益突出，而且嚴重影響醫保及醫療衛生體制改革的進程，乃至造成新的不穩定。

圖3 2007-2011年省城鎮居民各類人群普通門急診人次

圖4 2007-2011年省城鎮居民各類人群門診大病人次

圖5 2007-2011年城鎮居民醫保基金收入與醫療總費用增長趨勢

2 就診人次大幅增長的因素分析

隨著社會的發展，就診人次和醫療費用的增長是必然的、不可避免的。但是分析就診人次增長的原因，找出其中的關鍵因素，消除不必要的醫療浪費，是可能的也是必要的。醫療費用上漲由諸多原因引起，綜合相關的調查報告和研究結果，可以將醫療費用變動的影響因素歸結為：醫療保險，人口老齡化，疾病譜變化，國民收入，技術進步，相關政策等。

2.1 保障水平不斷提高，醫療需求充分釋放

經過多年堅持不懈的探索，我省已基本實現全民醫保，保障范圍擴大，保障水平提高。職工醫保統籌基金支付總額從2006年的56.5億元上升到2010年的153.5億元，當期結余率從2006年的36.7%下降到2010年的19%；居民醫保政策范圍內住院醫療費用報銷比例由2008年的49%提高到2010年的60%，保障范圍從住院向門診拓展，90%的統籌地區開展了門診統籌。在這種“優厚待遇”背景下，醫療需求空前釋放，就診人次大增。

2.2 人口老齡化加快，中老年人群比例增大

隨著社會的不斷發展，人口出生率、死亡率不斷降低，平均壽命持續延長，人口老齡化勢不可擋。老年人是健康最脆弱的人群，發病率、就診率、住院率遠遠超出其他年齡組，導致醫療消費數量驟增，總醫療費用攀升。

2.3 疾病流行模式變化，慢性病患者增多

自然環境的破壞,生活節奏加快,工作壓力增大,導致疾病譜的變化。傳染性疾病、皮膚病等感染性疾病患者明顯下降，循環系統疾病、腫瘤病等患者日趨增多，高血壓、糖尿病和腦血管病等慢性疾病已成為城市居民的常見病和多發病。由于這些慢性病往往缺乏特效藥和有效治療手段，一般難以根治、易于復發，造成慢性病患者的高就診率。與此同時，醫療技術不斷發展，許多常見病可以被治愈，以前被認為是絕癥的疾病也在不斷被攻克。這些因素使得人們在享受更長生命的同時，也不可避免地面對更多新的疾病，導致總醫療費用不斷上漲。

2.4 居民收入持續上升，醫療消費能力增強

隨著收入水平的提高，人們的價值觀念、生活方式不斷變化，健康意識增強，系統健康檢查越來越引起人們的重視，醫療消費占生活消費比例日趨增大。醫療服務需求不再局限于保證基本生存需要，而是由治療急、慢性病擴大到預防、保健、美容等多項內容。不斷增加的高收入人群對保健、整容等奢侈品的需求導致醫療費用持續上升。

3 控制就診人次增長的幾點建議

未來幾年，就診人次的持續增長和醫療費用的持續增加都是不可避免的。我們的責任是研究收支平衡的對策，實現可持續發展。

3.1 待遇水平的增長須以“保基本”為依據

現階段，我國經濟發展水平決定了醫保待遇水平必須堅持“保基本”的方針，考慮制度的穩定性和可持續性，堅持適度，既要保得了基本，又不能超基本。根據情況的變化，相應調整政策，增加醫保基金的總量積累，才能確保收支平衡。要確定合理的參保職工支付比例。國外專家研究，個人自付醫療費應控制在25%-30%的水平。在實際操作過程中，要根據當地基金收支和群眾的承受能力確定。

3.2 通過費用結算杠桿引導醫院合理施治

經辦機構除了對住院費用進行稽核、檢查外，為敦促定點醫療機構嚴格掌握住院、出院指征，還要考核百門急診住院率、病床使用率、病床周轉率、平均住院日等指標，并可探索住院率和次均費用相結合的管理方法。費用結算辦法不宜對每一個出院病人的費用合理性做出判斷，而應從宏觀角度出發，將管理的壓力轉移給定點醫院，使其主動加大檢查力度。

3.3 將住院率與人次費用定額管理結合起來

根據住院率的高低對人次費用定額指標實行浮動管理。對住院率指標下降的醫療機構，可按照住院率下降比例增加人次費用定額指標；對住院率指標上升的醫療機構，可按照住院率上升比例降低人次費用定額指標。經辦機構采用網絡稽核和現場稽核相結合的方式，要求定點醫療機構嚴格掌握出入院指證，對未達到入院標準而要求住院的參保人員，應勸導其在門診診治或留院觀察，并提供優質的醫療服務。防止為享受住院補助政策而把留院觀察對象當成住院病人的現象發生。

3.4 積極推進衛生體制和藥品流通體制改革

當前，由于基本醫療保險制度建設快于衛生體制和藥品流通體制改革，定點醫療機構對提高服務質量、降低醫療成本、搶占病人市場還不是很適應，反倒認為醫保改革是政府將包袱推到醫院。因此，積極推進衛生體制和藥品流通體制改革，建立起有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制，對醫療機構主動降低醫療成本、控制人次費用的增長將起到積極作用。

[1]黃結平,趙郁馨,萬泉,等.中國醫療市場需求分析與短期預測[J].衛生經濟學研究,2004(7):3-6.

[2]徐麗.老齡化趨勢給醫保基金帶來的挑戰及對策分析——以上海為例[J].經濟問題探索,2005(12):58-62.

[3]張媛.人口老齡化對醫療保險的影響[J].中國衛生經濟,2006(4):55-58.

Clinic Visits Soaring Inevitability Analysis and Policy Suggestions-Jiangsu for Instance

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

Sustained growth of clinic visit person-time and continuously increasing health care cost is inevitable. Medical demand release embodies national medical security system is beginning to play its role. The prime task is, basing on system stability and sustainability, adhering to "protect the fundamental", balance of payments principle, and integrating management of hospitalization rate and the number cost quota, to improve the medical insurance supervision level through guiding hospital reasonable treatment via payment lever. Health and medicine circulation system reform need to be actively promoted.

clinic visit, medical demand, factor analysis, policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.16

2012-11-3

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。