基本醫(yī)保的基礎性作用不僅僅是補償

文/田 芬

基本醫(yī)保的基礎性作用不僅僅是補償

文/田 芬

田 芬中國醫(yī)療保險研究會副會長、河北省人力資源社會保障廳副廳長

基本醫(yī)保應在哪些方面發(fā)揮其在深化醫(yī)改中的基礎性作用，是時下眾說各異的一個問題。

不少人認為，基本醫(yī)保的基礎性作用，是醫(yī)保基金對醫(yī)療成本的補償作用。我以為，這種認識盡管有道理，也是事實，但失之片面和表面。

說是事實，是因為醫(yī)保付費對醫(yī)療機構的成本補償作用客觀存在，特別是隨著全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，醫(yī)保基金將成為醫(yī)院醫(yī)療成本補償?shù)闹饕獊碓础Ｊ聦嵣希t(yī)保基金支付的醫(yī)療費用在醫(yī)院醫(yī)療總收入中所占的比例越來越高，醫(yī)保付費已成為公立醫(yī)院補償機制的核心。2011年，由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用達到6400多億元，參保患者的醫(yī)療總費用占醫(yī)療機構全部業(yè)務收入的60%以上，有些地方甚至達到了80%—90%，醫(yī)保經辦機構成了醫(yī)療服務的最大買家。從趨勢上分析，隨著經濟的發(fā)展和籌資水平的逐步提升，醫(yī)保付費對公立醫(yī)院補償?shù)暮诵淖饔脤油癸@。

說失之片面和表面，是因為醫(yī)保的基礎性作用不光是對醫(yī)院醫(yī)療成本和參保患者醫(yī)療費用的補償即支撐作用，還有多方面深層次的作用。這就是協(xié)調與平衡、激勵與約束、監(jiān)督監(jiān)控等作用。

協(xié)調與平衡，即通過第三方付費機制的作用，協(xié)調醫(yī)患之間的關系，平衡二者的利益，促使醫(yī)療服務提供方合理降低成本，提高醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)療服務效率及質量，引導醫(yī)療資源的合理配置和使用，起到促進醫(yī)保和醫(yī)藥服務共同發(fā)展的作用。

激勵與約束，即要建立健全合理的醫(yī)保責任和費用分擔機制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務提供方和患者就醫(yī)行為的激勵約束作用，建立健全總額預算管理下的按病種付費、按人頭付費等相結合的復合型付費方式，用科學的醫(yī)保付費方式組合促使醫(yī)療服務提供方自覺控制不合理醫(yī)療費用，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。

監(jiān)督監(jiān)控，即醫(yī)保對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)控，并逐步延伸到醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督監(jiān)控，可由醫(yī)保經辦機構直接進行，也要注重發(fā)揮衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)管作用，更要建立健全第三方監(jiān)控機制。目前，這三種監(jiān)管方式，第一種即經辦機構直接監(jiān)管，運用較普遍，后兩種尚需大力加強，特別是第三方監(jiān)管機制，目前許多地區(qū)并未建立。引入第三方監(jiān)管機制，能夠提升醫(yī)保監(jiān)管的公平公正水準，增強監(jiān)管力度。有些地區(qū)成立了由醫(yī)療專家組成的專業(yè)化、權威性的監(jiān)管隊伍，醫(yī)療專家既有本地的，也有從外地聘請的，以體現(xiàn)公正。這種做法的借鑒意義是不言而喻的。同時，引入第三方監(jiān)管機制也是國際經驗。如英國成立的醫(yī)院監(jiān)督機構就是監(jiān)控基金使用情況的，以防基金赤字運行；成立的衛(wèi)生規(guī)范研究院、國家臨床評價機構等就是負責質量監(jiān)管的。

第三方付費機制、分擔機制、制約監(jiān)控機制等，都是發(fā)揮全民醫(yī)保基礎性作用的重要機制，特別是分擔機制，更是最基礎最關鍵的。如果眼睛只盯著補償而忽視發(fā)揮這些機制的作用，顯然不全面，更沒有抓住關鍵。正如中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在《堅守與創(chuàng)新——全民醫(yī)保建立到健全》一書（164—170頁）中所指出的“充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎性作用，實質上是充分發(fā)揮醫(yī)保的一系列運行機制效應”。

（本欄目責任編輯：尹 蕾）