動力髖螺釘與股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

王 雄，孫慶海，王建民，韓國婷，王瑞萍

(1蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州730000;2蘭州大學第一臨床醫院;3山東省濰坊市人民醫院;4甘肅省會寧縣人民醫院)

隨著我國人口老齡化的加重，老年股骨粗隆間骨折的發生率呈上升趨勢。目前對老年股骨粗隆間骨折的治療方式仍存在爭議［1，2］。動力髖螺釘(DHS)是治療股骨粗隆間骨折固定的金標準，但DHS治療不穩定型股骨粗隆間骨折的失敗率接近23%［3］。股骨近端髓內釘(PFN)是兼有高穩定性和較小術野的髓內固定裝置，是目前股骨粗隆間骨折內固定的一種趨勢。本研究對49例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFN與DHS內固定治療，比較兩種術式的術后恢復情況。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年1月～2011年11月蘭州大學第一臨床醫院收治的49例股骨粗隆間骨折患者，男25例、女24例，年齡60～85(71．30±8．5)歲。納入標準:單髖閉合性骨折，適合內固定治療;髖關節功能良好，且可耐受手術治療;受傷原因為走路或爬樓梯時單一摔倒。排除病理性骨折、多發性骨折及同側股骨或髖關節有既往手術史者。將患者隨機分成DHS組25例和PFN組24例，兩組臨床資料比較無統計學差異(P均＞0．05)，見表1。

表1 DHS組與PFN組臨床資料比較

1．2 方法

1．2．1 手術方法 DHS組采用連續硬膜外麻醉或腰麻。患者仰臥，雙下肢固定，患肢取中立位，內收10°～15°，牽引復位滿意后，維持骨折復位狀態，對復位失敗者可采取切開復位。取髖外側大轉子下2～3 cm縱行切口，沿股外側肌間隔分離達股骨外側，顯露骨折部，于小粗隆稍下方進針，同時保持135°頸干角、15°前傾角打入導針，透視確認導針位置適當，鉆孔，攻絲，擰入拉力螺釘和裝置鋼板螺絲，于拉力螺釘上方1．0～1．5 cm大轉子部向股骨頭頸內植入1枚防旋螺釘，達股骨頭關節面下5～10 mm。放松患肢牽引，上釘尾使斷端加壓，透視位置良好后沖洗切口，放置膠管引流，逐層關閉切口。

PFN組麻醉及手術體位同DHS組。患者在C型臂透視下行閉合牽引復位，恢復股骨矩處皮質連續性，骨折粉碎或復位困難者可行局部切開，暴露骨折端，取股骨大粗隆頂作一長4～6 cm切口，逐層分離，暴露大粗隆頂點，開髓器開髓，插入導針，擴髓，置入合適長度和直徑的PFN主釘，在瞄準器引導下向股骨頭頸內打入2枚導針，透視正位位于股骨頭頸下1/3，側位位于股骨頭頸中1/2，旋入適當長度的近端拉力螺釘和防旋螺釘，使螺釘尖端與大轉子頂端位于同一水平線。遠端打入鎖定釘2枚，沖洗切口，放置膠管引流，逐層關閉切口。

1．2．2 術后處理和評價標準 保證術后軟組織恢復及引流管引流通暢，術后2 d需臥床，但可行患肢踝關節主動屈伸及股四頭肌等長收縮鍛煉;引流管拔出后行關節功能訓練器(CPM)鍛煉。術后常規使用抗生素3～5 d，常規預防深靜脈血栓。術后1個月復查X線片，以后每隔2個月復查。根據愈合情況進行正確的功能鍛煉，直至骨折愈合，完全負重。記錄手術切口長度、總手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。觀察兩組術中、術后早期(術后第1個月)和術后晚期(術后1個月以上)并發癥，引流管拔出延遲(＞4 d)、血腫(超聲確診)、深靜脈血栓(多普勒超聲確診)視為早期并發癥，復位失敗、不愈合、內固定失敗(影像學確診)視為晚期并發癥。骨折愈合程度采用髖關節Harris評分進行評價。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS19．0統計軟件，兩組定性資料比較用χ2檢驗，定量資料比較用t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

術后患者均獲隨訪。兩組切口均Ⅰ期愈合，兩組切口長度、總手術時間、術中出血量、比較均有統計學差異(P均＜0．05)，骨折愈合時間比較無統計學差異(P＞0．05)。并發癥方面，DHS組發生髖內翻2例，動力螺釘退出1例，因褥瘡造成淺表皮膚感染1例;PFN組發生深靜脈血栓2例，螺釘松動1例。術后髖關節Harris評分DHS組優16例，良6例，差3例，優良率88%;PFN組優18例，良5例，差1例，優良率95．8%，兩組比較有統計學差異(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組術中及術后觀察指標比較

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者除本身的骨質疏松外，多合并內科系統疾病，耐受力較差，治療難度相對較大。在治療上，保守治療因臥床時間相對較長，易受肺部感染、深靜脈血栓及褥瘡等并發癥的困擾，故多主張外科手術治療，但對老年股骨粗隆間骨折術式的選擇仍存在爭議。

老年股骨粗隆間骨折的內固定分為以DHS為代表的髓外固定和以PFN為代表的髓內固定。早期文獻報道，DHS是治療股骨粗隆間骨折的金標準，DHS提供了安全固定和可控加壓的方式，經股骨外側皮質將股骨頭頸部骨小梁及股骨矩壓力系統牢靠固定;但因股骨矩破壞過大及內側壓力系統失衡等原因造成的髖內翻或螺釘切割股骨頭是常見的并發癥［4］。此外，術野暴露較大、股骨頭頸內骨量丟失較多、失血量增加、滑動螺釘及上方防旋螺釘進釘點部骨折、骨小梁張力系統破壞都是常見的不足［5］。在多數穩定型和移位小的股骨粗隆間骨折中，DHS可產生可靠的效果，但對不穩定型股骨粗隆間骨折的效果并不理想，螺釘切割股骨頭的發生率為6% ～19%［2］，用于A3型反斜型股骨粗隆間骨折的失敗率為 11% ～56%［6］。但 Willoughby等［7］認為，與以往的術式相比，DHS在治療反斜型骨折方面是一種有效的內固定方式。

PFN是一種髓內固定裝置，采用微創操作，目前已廣泛用于老年股骨粗隆間骨折的治療，并取得較好效果［1］。與DHS相比，PFN股骨頭負重軸線短，應力軸線內移，內固定物折斷率低，且固定于頭頸部的螺旋刀片在置入時可通過旋轉加壓松質骨，提高了頭頸部的錨合力，抗旋轉作用強于DHS。此外，PFN通過減少對軟組織的暴露降低了手術創傷、出血量、感染率及傷口綜合征，且骨折手術中的閉合性復位降低了骨折血腫的發生。但PFN在使用中亦有一些缺點，如關節內移動，拉力螺釘松動或橫向脫出;股骨側方的局限性壓痛;術中操作技巧及閉合復位困難、遠端固定、螺釘進入時大轉子外側壁骨折等機械應力問題［8］。

Boldin等［1］認為，若股骨粗隆間骨折閉合復位可取，首選 PFN;但是如果必須切開復位，首選DHS。對伴股骨矩破壞、內側骨小梁壓力系統失穩及骨質疏松性股骨粗隆間不穩定型骨折，尤其是內側結構破壞時，PFN具有一定優勢。PFN與其他治療方式相比有更好的生物力學特點，用于反斜型股骨粗隆間骨折時，有內固定失敗率低、并發癥少的優點［9］。Banan 等［10］認為，對不穩定型股骨粗隆間骨折提倡使用PFN。Saudan等［11］通過對206例 PFN和DHS治療的患者進行前瞻性分析，發現兩者在住院費用、并發癥及癥狀的改善方面沒有統計學差異。Baumgaertner等［12］認為，在治療不穩定型股骨粗隆間骨折中，使用髓內髖螺釘要比使用髓外滑動髖螺釘手術時間縮短23%，出血量減少44%。

綜上所述，股骨粗隆間骨折的治療應根據骨折類型選擇適當的內固定器械。對于Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折，DHS與PFN均可取得良好的療效，對經濟條件一般的患者建議選用DHS;Evans-JensenⅢ、Ⅳ型及反斜型股骨粗隆間骨折選用PFN的療效要優于DHS。鑒于PFN在總手術時間、切口長度及術中出血量及髖關節Harris評分方面與DHS相比具有一定優勢，我們認為，PFN是值得推薦的一種方式。

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