內毒素檢測在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診斷與病情評估中的作用

江衛龍，王 鎮，包繼濤，戈風遠，胡曉東，吳 楠

(南京中醫藥大學江陰附屬醫院，江蘇江陰214400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)目前已成為呼吸系統疾病中致死及致殘的主要原因。隨著抗生素不合理使用的情況日益嚴重，COPD的致病菌發生了顯著變化。無論是社區獲得性感染或院內獲得性感染，由G－菌引起的感染明顯增多。經驗性抗感染治療雖然能夠控制一部分感染癥狀，但容易引起機體內菌群失調，導致二重感染或院內感染的發生，并增加病原菌產生耐藥性的風險。故臨床中早期病原學診斷尤為重要，但目前臨床中缺乏快速、簡便的病原菌檢查方法。本研究對93例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的血漿內毒素水平進行分析，探討其能否作為AECOPD診斷與評價病情嚴重程度的參考指標。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2010年1月～2011年6月在我院收住的COPD患者93例，男51例、女42例，平均年齡63．4歲，平均病程9．4年;均符合COPD診治指南(2007年修訂版)中的診斷標準［1］。NYHA心功能分級Ⅰ級45例，Ⅱ級31例，Ⅲ級27例。主要臨床表現為嚴重氣促，伴咳嗽加劇，痰液顏色和(或)黏度改變，喘息及發熱等。納入標準［2］:①動脈血氣分析 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg;②X線檢查顯示右肺下動脈擴張，橫徑≥15 mm;或右肺下動脈橫徑與支氣管橫徑比值≥1．07;或動態觀察較原右下肺動脈增寬2 mm以上;或肺動脈段中度凸出或其高度≥3 mm;③心電圖檢查顯示右心室和右心房增大;④超聲心動圖檢查顯示肺動脈瓣出現肺動脈高壓征象。排除支氣管擴張、入院前3 d用過抗生素、影像學檢查顯示COPD合并肺炎及肺癌患者。

1．2 方法

1．2．1 病原學檢測方法 ①內毒素:使用天津大學天大天發科技公司生產的BET-24A細菌內毒素分析儀及人體體液檢測專用鱟試劑盒檢測內毒素，按照試劑盒說明書進行操作，1 h內儀器自動報告超標結果。內毒素0～0．035 EU/mL為陰性，0．036～0．100 EU/mL 為輕度內毒素血癥，0．110 ～1．000 EU/mL為中度內毒素血癥，＞1．000 EU/mL為重度內毒素血癥。在使用抗生素前抽取血培養標本。②痰培養:囑患者用清水漱口后咳出深部痰，咳嗽不暢或行氣管插管者用吸痰管取管內痰液，30 min內送檢;直接涂片，在光鏡下觀察細胞數量，以低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞∶白細胞＜1∶2．5為合格痰標本。痰液培養24 h后，根據菌落形態特征挑選可疑和有意義的優勢菌落，進行涂片及革蘭染色鏡檢，并進行菌種鑒定。③血細菌培養:無菌操作抽取靜脈血3～5 mL，注入血液增菌培養基中，搖勻后置35℃培養箱中培養，每隔24 h觀察細菌生長情況，用ATBExpression細菌鑒定儀及配套細菌鑒定條進行細菌鑒定。1．2．2 APACHEⅡ評分［3］包括急性生理評分、年齡及慢性健康狀況評分，分值范圍0～71分，各指標均選擇患者入院最初24 h內的最差值。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS11．7統計軟件，計量資料用ˉx±s表示，非正態分布的數據比較用秩和檢驗，正態分布的數據均值比較用t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 病原學檢測結果 93例患者中，內毒素陽性68例(73．12%)，其中輕度39例，中度24例，重度5例;痰及血細菌培養陽性11例(11．83%)，均為單一菌感染，其中嗜麥芽窄單胞菌4例，鮑曼不動桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1例。

2．2 APACHEⅡ評分結果 APACHEⅡ評分＜15分49例，15～24分26例，≥25分18例。不同內毒素水平患者的APACHEⅡ評分比較見表1。

表1 不同內毒素水平患者的APACHEⅡ評分比較(±s)

表1 不同內毒素水平患者的APACHEⅡ評分比較(±s)

內毒素水平 n 內毒素(EU/mL) APACHEⅡ評分(分)陰性25 0．023 ±0．011 19．3 ±2．6輕度 39 0．059 ±0．018 20．5 ±2．3中度 24 0．430 ±0．011 21．1 ±3．4重度 5 1．800 ±0．400 22．4 ±4．7 P 0．000 0．059

3 討論

內毒素是由G－菌在生長時少量釋放、死亡后大量崩解的一種脂多糖成分，其中G－菌脂多糖毒力的核心是類脂質A，類脂質A只有游離出G－菌才能發揮其毒性作用;因此，內毒素水平大致與G－菌呈正相關。由于人體免疫系統的存在及臨床抗生素的使用導致G－菌被殺滅，釋放出內毒素，因此，通過定量檢測內毒素可早期判斷G－菌的感染情況，為臨床治療提供依據。

本研究結果提示，內毒素檢測與病原學檢查比較，可早期、快速提示AECOPD患者是 G－感染或G+感染。本文93例患者中，內毒素陽性68例，占73．12%。國內文獻報道，AECOPD患者感染的病原菌中，G－菌占 63．4% ～70．0%［4］。本研究結果與其基本相符。本研究中2例痰培養為金黃色葡萄球菌感染(因本院病原菌培養基條件不足，未能培養到其他細菌)，其內毒素檢測為陽性，分析患者可能存在混合感染;也可能與機體在應激反應狀態下腸黏膜屏蔽作用減弱，促進細菌易位及產生腸源性內毒素血癥有關。

與病原體培養相比較，內毒素檢測速度快，陽性率高，可早期指導臨床用藥。本研究結果顯示，內毒素陰性、輕度、中度、重度患者的APACHEⅡ評分比較無統計學差異;重度內毒素血癥患者5例，APACHEⅡ評分≥25分者18例，提示內毒素水平與APACHEⅡ評分不呈正比，其原因是AECOPD急性加重期病原體感染以G－菌感染為主，也可能為病毒、G+菌或支原體感染等。因此，臨床上不能以內毒素血癥輕重程度輕易判斷AECOPD的嚴重程度，僅可作為適當的參考。

［1］中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組．阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］．中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):17-18．

［2］戴瑞鴻．內科疾病診斷標準［M］．上海:上海教育出版社，1991:197．

［3］冷偉建，宋勇，劉世峰，等．APACHEⅡ評分對全身炎癥反應綜合征患者預后的評估作用［J］．中華臨床醫師雜志，2011，5(20):5997-6000．

［4］王揚，夏麗萍，李艷玲，等．慢性阻塞性肺疾病急性發作期病原菌感染及耐藥性分析［J］．中國實用內科雜志，2004，24(11):692-693．