蜂毒致心肌損傷的臨床分析

李天星，李偉榮，蔡婷婷，黃偉生

(1廣東醫學院附屬三水醫院，廣東佛山528100;2陽江市人民醫院)

蜂蟄傷是臨床常見急癥，輕則引發疼痛不安，重則引起過敏性休克，甚至多臟器功能衰竭，危及患者生命［1］。本研究通過回顧性分析127例蜂蟄傷患者血清心肌酶譜和心電圖的改變，旨在探討蜂毒對血清心肌酶和心電圖的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇廣東醫學院附屬三水醫院2010年4月～2012年7月收治的各類輕中度蜂蟄傷患者127例，男93例、女34例，年齡(38±9．2)歲。其中蜜蜂蟄傷68例(蜜蜂組)，男47例、女21例;黃蜂蟄傷45例(黃蜂組)，男37例、女8例;虎頭蜂蟄傷(虎頭蜂組)14例，男9例、女5例。蟄傷次數均在10下以內，無明顯休克表現，排除合并外傷、肌肉與結締組織類疾病及心臟損傷患者。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 三組均給予地塞米松、苯海拉明抗過敏，磷酸肌酸鈉、極化液護心，以及補充電解質等對癥支持治療。

1．2．2 檢測方法 于入院后及出院前采集患者外周靜脈血，離心分離血清，采用美國雅培C8000全自動生化分析儀檢測心肌酶［天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)］和肌鈣蛋白(TNT);同時行常規十五導聯心電圖檢查，記錄心電圖的異常情況。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件，計量資料以ˉ±s表示，組間、組內比較采用單因素方差分析，心電圖結果比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 心電圖結果 蜜蜂蟄傷68例中，53例為正常竇性心律，15例(22．1%)心電圖異常，其中竇性心動過速9例，室性早搏2例，房性早搏4例，伴ST段改變2例。黃蜂蟄傷45例中，38例為正常竇性心律，7例(15．6%)心電圖異常，其中竇性心動過速3例、非陣發性室性心動過速2例、Ⅱ度1型房室傳導阻滯1例、室性早搏1例，伴ST段改變3例。虎頭蜂蟄傷 14例中，3例為正常竇性心律，11例(78．6%)心電圖異常，其中竇性心動過速1例、竇性心動過緩2例、非陣發性室性心動過速2例、Ⅱ度1型房室傳導阻滯1例、室性早搏2例、房性早搏3例，伴ST段改變7例。三組心電圖異常發生率比較，蜜蜂組與黃蜂組無統計學差異(P＞0．05)，蜜蜂組與虎頭蜂組、黃蜂組與虎頭蜂組均有統計學差異(P 均 ＜0．01)。

2．2 血清心肌酶結果 各組蟄傷后血清心肌酶均有變化，其中 LDH、HBDH 在正常范圍，AST、CK、CK-MB、TNT不同程度升高，尤其是虎頭蜂組。見表1。治療后各組血清心肌酶均迅速降至正常范圍。黃蜂組 AST、LDH、CK、HBDH 均有所降低，但無統計學差異(P均＞0．05);CK-MB、TNT降低明顯，有統計學差異(P均 ＜0．05)。虎頭蜂組 LDH、CK、HBDH均有所降低，但無統計學差異(P均＞0．05);AST、CK-MB、TNT降低較明顯(P 均 ＜0．05)。

表1 三組血清心肌酶和TNT比較±s)

表1 三組血清心肌酶和TNT比較±s)

注:與虎頭蜂組比較，*P ＜0．05;與黃蜂組比較，#P ＜0．05

組別 n AST(IU/L) LDH(IU/L) HBDH(IU/L) CK(IU/L) CK-MB(IU/L) TNT(μg/L)蜜蜂組 68 66±10* 110± 29*# 124±23* 202±41* 14± 4*# 0．009±0．002*#黃蜂組 45 80±19* 134± 26* 134±33 256±11* 21± 4* 0．013±0．004*虎頭蜂組 14 109±67 207±102# 160±34* 340±56* 30±12# 0．020±0．013#

3 討論

蜂毒是一種成分復雜的混合物，含有多肽類、酶類、生物胺和其他物質。不同蜂種的毒性有很大的差異，如虎頭蜂、黃蜂毒性較大，蜜蜂較小。研究表明，蜂毒素中的磷脂酶、透明質酸酶、蜂毒肽等可引起中毒性肝炎、橫紋肌溶解、急性出血性胰腺炎、心律失常、急性腎小管壞死、急性腎功能衰竭等［2］。磷脂酶可致細胞膜磷脂分解，引起細胞內滲透壓改變，導致細胞破裂造成橫紋肌溶解［3］;蜂毒肽可影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應，抑制心肌線粒體 Na－-K+-ATP 酶活性［4］，導致心肌缺血、缺氧及心律失常，誘發冠狀動脈痙攣和繼發性血栓形成，導致急性心肌梗死，給人體帶來極大傷害。檢測蜂蟄傷患者的血清心肌酶水平有助于更好地把握病情，了解心肌受損情況，為臨床治療與預后評估提供參考。

心肌酶譜除CK-MB主要存在于心肌外，AST、LDH、CK、HBDH均廣泛存在于心肌、骨骼肌、肝臟、腎臟及腦組織中，當這些臟器和組織損害時會引起血清心肌酶水平的改變。蜂毒成分復雜，對多種組織器官均有損害，因此，單純 AST、LDH、CK、HBDH升高并不能準確判斷心肌受損的程度。本研究結果表明，只有結合CK-MB與TNT檢測，對心肌損傷的判斷才有重要價值。本研究觀察的虎頭蜂、黃蜂、蜜蜂三種蜂蟄傷中，以虎頭蜂造成的心肌損傷最為嚴重，AST、LDH、CK、CK-MB、HBDH、TNT 均較蜜蜂與黃蜂蟄傷患者顯著升高，但除CK外，與黃蜂比較均無統計學差異，其原因可能是黃蜂與虎頭蜂均屬胡蜂，雖然體型大小有差異，但毒性類似。同時發現，蜂蟄傷后CK、CK-MB、TNT升高幅度越高，患者預后越差，心肌酶恢復正常所需的時間也越長。入院時CK＜100 U/L、CK-MB ＜35 U/L、TNT ＜0．021 者均能在留院觀察24 h內離院，說明蜂蟄傷患者如無并發多器官功能衰竭，隨著毒素的代謝與藥物的對抗，機體可迅速調整并恢復，心肌酶也隨之下降。因此，CK、CK-MB、TNT可作為評估早期蜂蟄傷患者預后的有價值指標，與文獻報道［5］相符。提醒我們在蜂蟄傷治療過程中不可忽視心肌酶檢查。

蜂蟄傷對心肌的損傷常誘發中毒性心肌炎，引起各種心律失常的心電圖改變［6，7］，較多見的有竇性心動過緩、室性早搏、短陣室速等。本研究中大多數為輕癥患者，仍有較多患者出現心電圖改變，說明蜂蟄傷患者在診療過程中即使病情較輕也不能忽視心電圖檢查。心電圖異常率以虎頭蜂組最高，蜜蜂組次之，黃蜂組最低。虎頭蜂組心電圖異常率為78．6%，其中7例出現ST段改變，并與心肌酶及TNT升高同時出現，表明心肌受損較重，預后較差，從治療結果看，該組患者恢復也較慢;黃蜂組心電圖異常率為15．6%，患者相對癥狀較輕，恢復也明顯比虎頭蜂組快;蜜蜂組雖然心電圖異常率較黃蜂組稍高，但恢復快，對病情影響小，臨床意義反而不如黃蜂組。由此可見，在較少蟄傷次數的前提下，蜂種決定了心肌損傷的程度，治療過程中了解蜂的種類對治療方案的選擇有重要意義，黃蜂、虎頭蜂蟄傷應早期加強護心治療。

［1］陳國柱，史忠，高全杰，等．蜂蜇傷所致多器官功能損害臨床隨機對照研究［J］．第四軍醫大學學報，2009，30(4):371-373．

［2］王興華，但自力．蜂蟄傷中毒臨床研究進展［J］．湖北醫藥學院學報，2011，30(2):239-242．

［3］Bersolin NL，Carvalbo LC，Goes EC，et al．Acute renal failure following bee massive attack by Africanized stings［J］．Pediatr Nephrol，2002，17(8):625-627．

［4］Kang HS，Kim SJ，Lee MY，et al．The cardiovascular depression caused by bee venom in Sprague-Dawley rats associated with a decrease of developed pressure in the left ventricular and the ratio of ionized calcium/ionized magnesium［J］．Am J Chin Med，2008，36(3):505-516．

［5］胡海，許樹云，楊雪玉．蜂螫傷患者早期評估預后相關因素的Logistic回歸分析［J］．中華急診醫學雜志，2009，18(5):534-535．

［6］Erbilen E，Gulcan E，Albayrak S，et al．Acute myocardial infarction dueto a bee ating manifestde with ST wave elevation after hospital admission［J］．South Med J，2008，101(4):448．

［7］周平，朱旭光．蜂蜇傷死亡原因分析及救治體會［J］．中華急診醫學雜志，2001，10(4):276．