重癥監護病房患者下呼吸道感染非發酵菌菌群的分布及耐藥性分析

王梅芬，明 亮，張傅山，徐 珉，葉亞菲，黃凱達，朱慶華，王萬海

(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052)

非發酵菌是指在厭氧條件下不發酵分解葡萄糖的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界及醫院環境、人體皮膚和開放腸道中。ICU患者由于嚴重的基礎疾病，加之侵入性診療手段及廣譜抗菌藥物的廣泛應用，是醫院感染的高發人群，此人群中非發酵菌感染的發生率明顯上升，產生耐藥菌株的現象也日趨嚴重。為了解ICU病房患者下呼吸道非發酵病原菌的分布及其耐藥特點，我們對239例ICU病房患者的痰標本進行病原菌分離鑒定和耐藥性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年1～5月我院ICU病房的239例患者，男149例、女90例，年齡2～105歲、中位年齡66歲。其中慢性阻塞性肺疾病139例，嚴重創傷41例，外科術后32例，腦血管病22例，兒童肺炎5例。

1．2 方法

1．2．1 痰標本的采集與培養 清晨用清潔水漱口后，用力自氣管深部咳出痰液，吐入無菌廣口瓶中，難以咳出者予高滲鹽水霧化吸入誘導痰，無法自主咳痰者用無菌吸痰管于支氣管內吸取痰液，無菌棉棒取痰液并置于無菌容器中，即刻送檢。痰標本經鏡檢篩選，進行常規革蘭染色，每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個并中性粒細胞＞25個為合格痰標本。將合格痰標本分別接種于血瓊脂/巧克力瓊脂雙格平板和麥康凱瓊脂平板，置5%CO2、35℃培養箱中培養18～24 h，觀察菌落生長情況。

1．2．2 細菌的分離鑒定與藥敏試驗 常規分離細菌培養標本，使用上海復星佰珞公司的微生物鑒定系統進行鑒定和藥敏試驗，必要時采用法國梅里埃公司的VITEK2全自動微生物鑒定系統作對照。

1．2．3 統計學方法 計數資料采用Excel軟件進行統計分析，相對數用構成比表示。

2 結果

2．1 痰標本細菌鑒定 239例合格痰標本經接種培養后，79例菌群正常，另160例檢出病原菌，陽性率66．9%。共檢出病原菌177株，其中真菌14株(定量 ＞105CFU/mL)、細菌163株。細菌163株中，革蘭陰性桿菌136株，占83．4%，革蘭陽性球菌27株，占16．6%。在革蘭陰性桿菌中，非發酵菌占75．7%，且非發酵菌中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主;還分離到嗜麥芽窄食單胞菌、惡臭假單胞菌和熒光假單胞菌。本組下呼吸道感染細菌的分布及構成比見表1。

表1 ICU患者下呼吸道感染細菌的分布及構成比

2．2 非發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性對檢出的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、惡臭假單胞菌4種非發酵革蘭陰性桿菌分別進行抗菌藥敏檢測。結果見表2。

3 討論

表2 4種非發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性(%)

ICU患者是醫院感染的高發人群［1］，其中又以下呼吸道感染為多見，病死率較高。本研究顯示，ICU患者痰標本病原菌檢出率為66．9%，檢出的細菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、惡臭假單胞菌、副流感嗜血桿菌、熒光假單胞菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和流感嗜血桿菌以及真菌。細菌感染占到92．1%，并以革蘭陰性桿菌感染為主，與以往文獻報道一致［2，3］。本研究以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主的非發酵菌占革蘭陰性菌的75．7%;在藥物敏感性方面，ICU感染的這些非發酵菌耐藥性強且呈多重耐藥。提示ICU感染的病原菌及其耐藥性不同于普通病房，具有自身的特點。

非發酵菌是一群需氧無芽胞的革蘭陰性菌，不能以發酵的形式利用糖類，往往對多種抗生素具有耐藥性，是院內感染的主要致病菌，其所致的感染預后差，已引起臨床廣泛關注。隨著時間的推移和抗菌藥物使用率的升高，ICU患者下呼吸道感染病原菌的構成比發生變化，本研究中鮑曼不動桿菌已超過銅綠假單胞菌上升為ICU患者下呼吸道感染致病菌的首位，與文獻報道存在差異［1，4～6］。這可能與鮑曼不動桿菌自身特點(分布廣泛、抵抗力強、產生β-內酰胺酶對多種抗生素耐藥等)及其地域分布相關。銅綠假單胞菌作為院內感染的重要致病菌［7］和 ICU 感染最常見的革蘭陰性病原菌［1，4，6］，在本研究中僅次于鮑曼不動桿菌，為第2位的ICU感染病原菌。Tumbarello等［8］研究發現，以往使用抗生素、激素治療等均是多重耐藥銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素。Miliani等［9］則發現，亞胺培南和環丙沙星的使用與耐藥銅綠假單胞菌發生率升高有關。對鮑曼不動桿菌的研究也顯示，其耐藥率與亞胺培南的年使用量呈正相關［10］。本研究顯示，鮑曼不動桿菌僅對米諾環素的敏感率較高，對其他16種抗生素的敏感率均低于15%，而且對青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等抗生素均出現較高的耐藥率，使得目前用于治療此類泛耐鮑曼不動桿菌感染的可選藥物極為有限。而銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感率為57．9%，其次為頭孢吡肟和氨曲南，均為42．1%，其余14種抗生素敏感率均低于40%;而且對亞胺培南的耐藥率已達15．8%?？傊U曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是引起ICU感染的最主要的非發酵革蘭陰性病原菌，并且它們存在較高的耐藥性，并呈多藥耐藥的特點。

嗜麥芽窄食單胞菌對氨基糖苷類、頭胞菌素類常高度耐藥，由于嗜麥芽窄食單胞菌的外膜具有低滲性，并可產生青霉素酶、頭胞菌素酶、金屬β-內酰胺酶，其不僅對β-內酰胺酶抑制劑敏感性差，還能水解超廣譜抗生素亞胺培南，使其對亞胺培南天然耐藥。但本研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑及米諾環素等有較好的敏感率。

總之，ICU是醫院感染的高發單元，加上非發酵菌感染在院內感染中呈上升趨勢，且各地區、各醫院的細菌構成及藥敏結果不盡相同，故加強ICU患者院內獲得性感染病原菌的鑒定及藥敏檢測、動態監測抗生素耐藥情況對患者的治療至關重要。明確當地ICU院內獲得性感染細菌分布及耐藥狀況，對提高臨床抗菌藥物經驗治療的水平有一定的指導意義。

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