依托咪酯聯合丙泊酚對全身麻醉手術患者血流動力學的影響

廖紅霞，張天劍，盛春歡，汪 健，陳立強，金 宇

(上海市閘北區市北醫院，上海200435)

藥物誘導行全身麻醉時，可引發血流動力學改變，如變化過快可影響患者心臟、血管、血液、組織氧供、氧耗及器官功能的狀態等，甚至出現循環異常。因此，選擇合適的麻醉藥物，可減小患者血流動力學變化，增加高血壓或心臟病患者麻醉誘導的安全性。丙泊酚與依托咪酯均為靜脈誘導麻醉劑。丙泊酚可抑制氣管插管所致心血管系統興奮，但可引發誘導后低血壓及心率(HR)變緩等［1］;依托咪酯對氣管插管前后血流動力學影響較小，但可誘發心血管系統興奮［2］。2010年1月～2012年1月，我們觀察了依托咪酯聯合丙泊酚對全身麻醉手術患者血流動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇全身麻醉手術患者，ASA I～Ⅱ級;排除合并嚴重心、肝、腎、肺器質性疾病，合并內分泌、中樞神經系統疾病，體質量超重者。將入選的54例患者隨機分為觀察組28例和對照組26例。觀察組男14 例，女10 例，年齡(43．7 ±4．4)歲，體質量(64．2 ±0．5)kg，平均動脈壓(MAP)為(134 ±10)mmHg，收縮壓(SBP)為(127 ±11)mmHg，舒張壓(DBP)為(83±7)mmHg，HR 為(75±9)次/min;對照組男17 例，女11 例，年齡(42．7 ±4．0)歲，體質量(63．4 ±0．7)kg，MAP(133 ±12)mmHg，SBP(129 ±10)mmHg，DBP(85 ±8)mmHg，HR(75 ±8)次/min;兩組資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉及觀察方法 兩組術前均予禁食、禁水，術前30 min肌注阿托品0．5 mg、苯巴比妥鈉0．1 g，開放靜脈后給予乳酸林格液10 mL/(kg·h)。對照組靜注依托咪酯0．3 mg/kg，芬太尼3μg/kg，維庫溴銨0．1 mg/kg。觀察組在對照組基礎上加用丙泊酚1 mg/kg。兩組均于充分肌松后，30 s內完成氣管插管。術中應用芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉。患者均全程應用多功能監護儀監測，記錄麻醉誘導前(T0)、插管前1 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后 1(T3)、5(T4)、15(T5)、30 min 時的 MAP、SBP、DBP、HR。

1．2．2 統計學方法 采用SPSS17．0統計軟件。數據采用ˉ±s表示，組間比較用t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組與觀察組 T1、T2、T3、T4時段，MAP、SBP、DBP、HR均顯著降低，與T0時段比較，均顯著下降，在統計學上具有顯著性意義(P均＜0．05)。對照組在 T1、T2、T3、T4時段，MAP 、SBP、DBP、HR 下降程度高于觀察組(P均＜0．05)。見表1。

3 討論

一般全身麻醉手術時間較長，術中出血較多。因此，麻醉時既要確保麻醉深度適當、效果可靠，又要盡可能地維持循環平穩，麻醉誘導時風險較大，易出現并發癥或意外。如出現嚴重低血壓，可引起心、腦等重要臟器灌注不足，導致心肌缺血、梗死等心血管并發癥和術后認知功能障礙等神經系統并發癥;并且，患者常合并不同的基礎疾病。因此，選擇合適的麻醉藥物，確保誘導期血流動力學穩定，是手術安全的重要因素。

表1 兩組不同時間段血流動力學指標變化±s)

表1 兩組不同時間段血流動力學指標變化±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0．05;與對照組同時點比較，#P ＜0．05

組別 n MAP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)觀察組28 T0 141±12 131±10 76± 9 74±10 T1 105± 9*# 107± 8*# 70± 8*# 69± 9*#T2 110±10*# 127±11*# 75± 9*# 75±10*#T3 117±11*# 129±12*# 77± 9*# 76± 8 T4 130±13*# 132± 9*# 76± 9*# 75± 9 T5 141±12 130±11 76± 8 76± 8 T6 140±13 131±11 77± 7 74± 8對照組 26 T0 139±10 130±11 77±11 75±12 T1 92± 8* 101±10* 62± 8* 65± 9*T2 94± 9* 122±12* 65± 6* 69± 7*T3 99± 9* 125± 9* 67± 9* 74± 9 T4 122±12* 123± 9* 73± 9* 77± 9 T5 138±12 129±11 76± 8 78± 8 T6 140±14 127±11 76± 9 76± 9

依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，是一種快速催眠性靜脈全身麻醉藥。其在麻醉初期即可促使大腦皮層睡眠，然后降低皮下抑制，具有鎮靜、催眠和遺忘作用［3］。依托咪酯對交感神經緊張性放電無影響，也不影響自主神經系統反射，因而不會導致血壓波動。患者耐受性好，不良反應輕微。有觀點認為，依托咪酯單次誘導后，對心血管系統影響輕微，血流動力學各項指標均無明顯改變，可維持心血管系統功能穩定，適用于合并心、腦血管疾病及高齡手術患者［4，5］。但在氣管插管瞬間，常引起血壓心率的明顯波動［6，7］。其原因為在氣管插管強刺激下，血壓和HR均大輻度上升，導致高血壓和心動過速患者明顯增加。對于高齡及合并高血壓、缺血性心臟病患者，氣管插管時血壓、HR的快速波動則具有一定危險性。氣管插管時，血壓和HR的反彈遠遠大于基礎值，加重了心臟負荷，增加了心肌氧耗，減少了心肌氧供，發生心血管意外的可能性增加。因此，也有觀點認為依托咪酯不適用于合并心、腦血管疾病及高齡患者［8］。本研究也表明，對照組單獨應用依托咪酯對于插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR均影響較大。

丙泊酚起效快速，持續輸注后無明顯蓄積，血藥濃度穩定，安全性好。但丙泊酚藥代動力學受患者個體差異影響較大，對于年齡、性別、體質量等因素較敏感;并且丙泊酚抑制心臟收縮，對循環系統影響較強，單獨應用對于患者血液動力學影響較大［9，10］。本研究應用丙泊酚聯合依托咪酯行全身麻醉，對于患者插管前、后的 MAP、SBP、DBP、HR值的影響顯著低于單獨應用依托咪酯組。但是，目前臨床上尚無理想的麻醉藥物在實現平穩麻醉誘導基礎上，能完全消除氣管插管時的心血管反應［11，12］。丙泊酚聯合依托咪酯雖然效果確切，但仍然對插管前、后的血流動力學有一定影響，因此仍需加強監控工作。

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