急性冠狀動脈綜合征并發惡性心律失常40例治療體會

姜丕橋

（遼寧調兵山市鐵煤集團總醫院循環內科，遼寧 調兵山 112700）

急性冠狀動脈綜合征并發惡性心律失常40例治療體會

姜丕橋

（遼寧調兵山市鐵煤集團總醫院循環內科，遼寧 調兵山 112700）

目的 急性冠狀動脈綜合征合并惡性心律失常病死率較高，通過對 40 例患者治療，總結該急重癥治療經驗。方法 對 40 例診斷明確患者按有無血流動力學改變，給相應藥物、電除顫及起搏治療。結果 40 例患者搶救成功 36 例，成功率達 90%。結論 在急性冠狀動脈綜合征并發惡性心律失常搶救治療時，合理應用抗心律失常藥物，及時電除顫，及時行血運重建，可有效降低病死率。

急性冠狀動脈綜合征；惡性心律失常；電除顫；血運重建

急性冠狀動脈綜合征并發惡性心律失常歷來是循環內科急重癥，病死率較高。但如能及時合理治療，可成功挽救患者生命。現將我院自2005年以來搶救急性冠狀動脈綜合征合并惡性心律失常40例治療體會作以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例，男性26例，女性14例，年齡35～82歲，平均61歲，入院時有典型胸痛、心前區不適、胸悶或暈厥等癥狀，起病至入院為20min～6h，平均為3.5h，入院后立即行12導聯心電圖檢查，提示有明確的缺血或心肌梗死改變，期間并發惡性心律失常事件，見表1。

表1 檢查結果的比較

1.2 治療

上述心律失常均可危急生命，立即給予搶救，糾正心律失常治療如下：①室速或短陣室速，無低血壓等血流動力學改變者，立即給予胺碘酮150mg緩慢靜注，繼以1mg/min持續靜滴。效果不理想，室速仍反復發作，應考慮心室電風暴可能，可靜脈應用艾司洛爾。有血流動力學改變者，立即行同步電復律（雙向波100j起始）。②室顫患者，立即給電復律（雙相波150j起始），同時靜脈應用胺碘酮，輔助胸外按壓，二次電除顫后室顫仍有發作，或不能恢復竇性心律，靜脈給腎上腺素1mg，并給以氣管插管輔助呼吸。如室顫反復發作，竇性心律不能維持，可靜脈試用硫酸鎂。考慮為心室電風暴，加用艾司洛爾靜注，并反復電除顫，直至血流動力學穩定。③緩慢心律失常患者，給靜脈應用阿托品，腎上腺素，并立即行臨時起搏治療。

2 結 果

40例重癥患者經上述治療后，30例患者轉復竇性心律，血流動力學穩定，給行靜脈溶栓或急診PCI治療。6例患者行臨時起搏器治療后急診PCI手術，術后心律失常恢復至竇律。4例患者搶救無效死亡。

3 討 論

室速、室顫和完全性AVB可能為急性冠狀動脈綜合征的首發表現，猝死發生率較高。急性心肌梗死后，發生室性心律失常高發期為冠狀動脈閉塞4h之內，特別是前30min，包括室性期前收縮、室性心動過速、室顫，6～24h后明顯減少[1]。急性心肌梗死急性期并發心律失常原因有持續心肌缺血缺氧、泵衰竭或電解質紊亂、自主神經功能紊亂或酸堿平衡失調。心室電風暴發作是由于心室電活動極度不穩定所導致的最危重的惡性心律失常，猝死率較高。其發生機制為交感神經過度激活、β2受體的反應性增高。心室電風暴見于各種器質性心臟病，尤其是冠心病急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、穩定性或不穩定性心絞痛或冠狀動脈痙攣等[2]。急性STEMI（特別是下壁心肌梗死）發病1h內常見竇性心動過緩（9%～25%），AVB發生率約7%。

對于急性冠狀動脈綜合征合并惡性快速型心律失常，發作時的急診處理最主要是在盡可能短的時間內終止心律失常，恢復正常心臟節律，恢復血流動力學穩定，治療原發疾病和誘因。急性心肌梗死并發惡性心律失常搶救時，需由專人看護監護設備，第一時間給氧及心電監測，同時判斷是否需要心肺復蘇。如果患者有意識喪失、頸動脈搏動消失、呼吸斷續或停止等表現，應立即給予心肺復蘇；對不需心肺復蘇的患者，則判斷血流動力學是否穩定，如果不穩定，直接電復律，如果穩定，再行12導聯心電圖鑒別屬于寬QRS波還是窄QRS波心動過速；評價是否存在可糾正的誘因，采取相應措施。預防性使用利多卡因可減少室顫發生，但可能引起心動過緩和心臟停搏而使心臟復蘇失敗。因此，使用再灌注治療時，應避免預防性使用利多卡因[3]。在合理使用胺碘酮、艾司洛爾等藥物治療的同時，對反復發作室顫的患者，搶救時要做到持之以恒，不能輕易放棄。有一名急性前壁心肌梗死合并反復室顫的患者，我們持續胸外按壓達2h，電除顫達30余次，最終搶救成功。緩慢性心律失常如伴有血流動力學障礙，應立即行臨時起搏治療。我院有一例急性下壁心肌梗死患者，合并Ⅲ度AVB，低血壓昏迷2h，經臨時起搏治療血流動力學即穩定，PCI術后24h轉醒。急性冠狀動脈綜合征伴惡性心律失常的急診后續治療主要為心臟血運重建，亦包括糾正電解質紊亂和酸堿平衡紊亂等。而置入式心臟復律除顫器的置入及口服抗心律失常藥物，可減少心肌梗死后猝死的風險。

[1]楊新春,李延輝,王樂豐.急性冠狀動脈綜合征[M].北京:人民衛生出版社,2009:295-296.

[2]胡大一,郭繼紅.中國心律學[M].北京:人民衛生出版社,2008:168.

[3]中華醫學會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):675-678.

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