腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床應用

葉進軍 李德寧 閻玉礦

（深圳市龍崗中心醫院普外科，廣東 深圳 518116）

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床應用

葉進軍 李德寧 閻玉礦

（深圳市龍崗中心醫院普外科，廣東 深圳 518116）

目的 以開放性手術為對照，探討腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的治療效果。方法 研究組患者 40 例，采用腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補手術（TEP）；對照組患者 40 例，采用開放式 TEP。分別觀察和記錄兩組患者手術基本情況和術后并發癥情況。結果 研究組患者平均手術時間、平均住院時間、恢復正?；顒訒r間均明顯短于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）；研究組患者術后平均鎮痛次數、尿潴留發生率和術后復發率均明顯低于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。研究組患者術后并發癥主要表現為腹股溝位置疼痛、血清腫或血腫、切口感染等，對照組還發生陰囊水腫、缺血性睪丸炎、神經感染異常，研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。結論 腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術具有更好的臨床治療效果，可提高治療和患者康復速度，降低臨床痛苦，減少并發癥和復發率，便于從身心雙方面大大提高患者的生活質量。

腹腔鏡；全腹膜；腹股溝疝；修補手術

隨著腹腔鏡微創技術被臨床所認可，越來越多的臨床手術開始普及應用其方法，以便于獲得更佳的治療效果。腹股溝疝修補手術經歷了傳統修補方法、無張力修補方法、和腹腔鏡下修補辦法，充分結合人體生理解剖結構，不斷的演進和成熟，并逐漸形成以腹腔鏡手術取代傳統開放式手術的趨勢[1-2]。為了探討腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的治療效果，筆者以開放性手術為對照，選取我院2011年6月至2012年5月間患者共80例行臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床與資料

80例患者均為我院住院患者，隨機分為研究組和對照組。研究組患者40例，性別男36例，女4例；年齡22～76歲，平均（51.6±4.8）歲；病程1～10年，平均（4.3±1.2）歲；原發?。簡蝹雀构蓽闲别?6例，雙側腹股溝斜疝4例，單側腹股溝直疝8例，雙側腹股溝直疝2例；根據中華醫學會外科學會制定的相關分型標準[3]，I型患者6例，II型12例，III型18例，IV型4例；包塊直徑2～32cm，平均（21.6 ±3.5）cm。對照組患者40例，性別男38例，女2例；年齡20～72歲，平均（48.8±5.1）歲；病程8個月～12年，平均（4.9±1.5）歲；原發病：單側腹股溝斜疝30例，雙側腹股溝斜疝2例，單側腹股溝直疝6例，雙側腹股溝直疝2例；根據中華醫學會外科學會制定的相關分型標準，I型患者4例，II型14例，III型20例，IV型2例；包塊直徑3～33cm，平均（23.1±3.2）cm。排除條件：合并有嚴重糖尿病、高血壓、冠心病、肝腎功能不全，絞窄疝、嵌頓疝，凝血功能異常，下腹開腹史，麻醉禁忌等患者。兩組患者基本資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行完全腹膜外腹股溝疝修補手術（TEP），對照組患者采用開放式TEP，研究組患者采用腹腔鏡下TEP。

開放性手術：患者取平臥位，行硬膜外麻醉，手術醫師根據術疝位置取對側位置站立?；颊呦赂共空行谐Ｒ幥锌?，切口位置由恥骨聯合上方1cm起始，切口長度約3～4cm。皮膚、皮下組織等逐層切開并暴露腹腔內組織，游離腹膜前間隙暴露腹直肌，縱向切開前鞘并向患側牽開腹直肌，提起腹橫膜，暴露腹壁下恥骨梳韌帶、髂恥束、血管等，明確腹股溝區域的解剖結構。透過腹膜前間隙獲得疝囊具體位置、形態和大小，制定手術方案。斜疝患者，對較小疝囊先行拉出，于疝囊頸部高位進行離斷處理，再以可吸收線縫合切口后止血；如疝囊較大，則先于內環口切開腹膜，將疝囊內容物回納后，再行疝囊離斷。直疝患者，以皮鉗游離疝囊進行離斷，再以可吸收線折疊連續內翻縫合，止血。髂恥束下方的股疝，于髂血管內側尋得疝囊頸并回納內容物后，行疝囊離斷，連續縫合。行精壁化，8cm×13cm補片置入腹膜與精索間，覆蓋恥骨肌孔的缺損部位，完成手術。雙側病變患者一側手術完成后再行另一側。逐層閉合切口，冰袋常規壓迫切口2～4h。常規抗生素對于感染。

表1 兩組患者手術基本情況比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較（例/%）

腹腔鏡手術：患者取平臥位，術前常規留置尿管，全麻，手術醫師根據術疝位置取對側位置站立。于臍下2cm處行弧形切開，逐層分離，以手術醫師食指入切口并分離腹膜前間隙，引導后于原切口下方5cm位置再行橫向小切口，長度5mm，分別置入5mm和5mm Trocar，分離鉗等。腹腔鏡沿套管入路進入腹膜外間隙，常規建立氣腹，標準壓力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹腔鏡指導下確定疝囊位置，以圓頭鉗鈍性分離疝囊，游離腹膜后使直疝三角、髂恥束、腹股溝管等相關組織暴露，確定解剖結構。直疝、斜疝的離斷方式與對照組相同，在腹腔鏡引導下完成。精索腹壁化后，以分離鉗將補片卷繞后沿套管送入腹膜外間隙內，展開并于恥骨肌孔缺損位置完全覆蓋，補片上方腹壁下動脈兩側分別以疝釘合器入釘4～6顆以固定補片，解除氣腹，逐層切口。以沙袋壓腹股溝區減少滲血，拔除尿管。

1.3 觀察指標

分別觀察和記錄兩組患者手術基本情況和術后并發癥情況。手術基本情況包括：平均手術用時間、平均住院時間、患者恢復正?；顒訒r間、鎮痛次數、尿潴留發生情況、術后復發情況；術后并發癥包括：腹股溝位置疼痛、陰囊水腫、缺血性睪丸炎、血清腫或血腫、神經感覺異常、切口感染等。

1.4 統計學分析

所有獲得數據均錄入統計學軟件包SPSS15.0進行分析，計量資料采用均值±標準差表示，計數資料采用卡方檢驗，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05認為統計學具有顯著差異。

2 結 果

2.1 手術基本情況

見表1。

如表1，研究組患者平均手術時間、平均住院時間、恢復正常活動時間均明顯短于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）；研究組患者術后平均鎮痛次數、尿潴留發生率和術后復發率均明顯低于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 術后并發癥

見表2。

如表2，研究組患者術后并發癥主要表現為腹股溝位置疼痛、血清腫或血腫、切口感染等，對照組還發生陰囊水腫、缺血性睪丸炎、神經感染異常，研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，數據經統計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 腹股溝疝

腹股溝疝主要為患者腹腔內臟器經腹股溝區域時出現缺損狀態，從而向體表突出成為疝，一般根據腹壁下動脈與環的位置關系，可將腹股溝疝劃分為直疝和斜疝兩大類。斜疝在腹股溝疝的發病中約占95%[4]，是臨床常見的主要形式。引發腹股溝疝的因素較多，比如人體腹內壓力過高、腹部強度較低等[5]，中老年人是腹股溝疝的常見發病群體，由于中老年人隨著年齡的增長逐漸出現肌肉萎縮，使腹壁及腹股溝區域明顯變薄，該區域有精索、血管、子宮圓韌帶等的穿行，則易于為疝的病變形成提供有利通道；再加上中老年患者呼吸道、消化道類病變多，臨床常出現咳喘、便秘、排尿困難等問題，這些更加大了腹壓，使疝的形成具有了動力。傳動思想對于腹股溝疝的臨床治療重視程度不足，甚至部分言論認為該病可治可不治[6]。然而研究，一旦腹股溝疝回納并進展形成嵌頓疝后，可能直接誘發腸梗阻，或進一步引起腸段穿孔、壞死，嚴重者將直接導致患者死亡，據臨床統計資料顯示，腹股溝疝致死的發病率可達15%[7-8]，必須受到廣泛的臨床重視。

3.2 治療術式

腹股溝疝的臨床治療手段包括保守治療和手術治療兩類，隨著臨床手術技術水平的提升、無菌操作的實現、以及微創技術的完善，目前利用手術實現根治已經逐漸成為臨床治療的首要方法。早期的手術治療主要采用腹部切開的開放式手術，該類術式創傷較大、手術時間長、患者痛苦大、傷口愈合慢，且術后并發癥多，對于患者的康復與生活質量的保證都存在一定的局限性。隨著微創技術在臨床的不斷普及與滲透，全腹膜外腹股溝疝修補手術也逐漸從開放式手術轉向腹腔鏡手術。1993年Law與Mckernan首次報道了腹腔鏡下腹膜外疝修補術[9]，使該術式進入臨床應用視線，并漸漸的廣泛應用起來。

腹股溝疝修補手術的關鍵點在于對腹股溝區域內薄弱筋膜實現修補[10]。由于腹膜外間隙存在于腹橫筋膜與腹膜之間，具有組織結構松散易分離的特點，臨床手術過程中可減少出血量和對腹腔內組織的損傷，因而有利于在該位置置入補片，實現對人體解剖結構的修補作用，被認為臨床修補效果較為理想。另一方面，相對于開放性手術，腹腔鏡下手術治療遵循了無張力原則，可于腹膜外實施相應手術步驟，無需過多進入腹腔內部，避免了對腹腔內臟器、組織、血管等的干擾，降低并發癥發生率，同時術中損傷相對較小，患者易恢復，復發率也相對減低，更有利于患者自身的康復。在本組研究中我們將腹腔鏡手術與開放式手術進行了對比分析，結果顯示，研究組患者平均手術時間、平均住院時間、恢復正?；顒訒r間均明顯短于對照組，提示腹腔鏡入路行全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床操作速度更快，可大大減少患者術中腹腔暴露的危險性，患者術后傷口愈合、病情恢復時間短，正?；顒铀俣瓤欤岣呖祻托Ч＿€有，研究組患者術后平均鎮痛次數、尿潴留發生率和術后復發率均明顯低于對照組，提示腹腔鏡下修補術對患者的創傷小，因此而引發的疼痛、尿潴留情況發生較少，術后易于一次性治愈，復發率低，大大減輕患者痛苦。再者，研究組患者并發癥發生率明顯低于對照組，也提示了該術式的安全性。

3.3 治療體會

根據臨床的治療實踐，筆者對腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術總結了如下體會：①腹膜外間隙建立是腹腔鏡手術成功的關鍵步驟，在切口并暴露腹直肌后，建議以手指入切口沿腹直肌后鞘燕向恥骨方向進行間隙分離，分離后置入套管，由于手指敏感性高、圓滑，易于在腹腔鏡入路前對腹腔內相關組織感知和判定位置，且不易損傷組織。②補片的放置一定要根據患者病變區域的大小確定補片大小，過大的補片易造成彎曲，過小的補片不易固定易滑動，從而增大了復發概率。補片放置時一定要全覆蓋恥骨肌孔的缺損部位，并保證平鋪無彎折。③并發癥的預防。盡管腹腔鏡下手術患者并發癥相對較低，安全性高，但仍需注意術中對并發癥的預防，尤其是術中的出血部位應及時進行復查和止血、清理，可于套管片置小引流管進行術后負壓引流，從而減少因出血而造成的并發癥。當然，術后的有效護理也十分重要。

總而言之，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術具有更好的臨床治療效果，可提高治療和患者康復速度，降低臨床痛苦，減少并發癥和復發率，便于從身心雙方面大大提高患者的生活質量，可作為臨床推薦應用的治療方法。

[1]王振龍,陳明,邱志東.輕型網片和重型網片在腹股溝疝無張力修補術中的應用效果觀察[J].海南醫學,2012,23(5):28-30.

[2]李亮,隋梁,呂國慶,等.腹股溝疝平片無張力修補術復發原因及其再手術方法選擇[J].海南醫學,2011,22(8):12-15.

[3]王 海 剛 ,孟 繁 杰,尹 東 劍 ,等.紗 布 在 腹 腔 鏡 完 全 腹 膜 外 股 溝 疝修 補術 中 的 應 用(附30 例 報 告)[J].中 國 微 創 外 科 雜 志,2011, 11(7):665-668.

[4]張 少 偉 ,白明 輝 ,楊 征 宇,等 .超 聲 刀 在 腹 腔 鏡 完 全 腹 膜 外 腹 股溝疝修補術(TEP)中的應用體會(附32例報告)[J].中國實用醫藥,2011,6(21):81-84.

[5]沈根海,高泉根,吳國良,等.基層醫院開展完全腹膜外腹腔鏡疝修補術的體會[J].中國內鏡雜志,2009,15(4):424-428.

[6]李向國,王 旗,程小劍,等.免氣囊分離器完全 腹 膜 外腹腔鏡腹 股 溝疝修補術的初步體會[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(6):501-502.

[7]嚴 命熔,林 琛,熊克 輝.開放式TEP修補腹股溝疝(附80例報告)[J].中國實用醫藥,2011,6(33):34-36.

[8]陳 雙 .開 放 式 TEP 疝 修 補術 [J].中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志 ,2010, 4(1):1-3.

[9]Zhou J,Zhang YC,Lai DM,et al.A comparison between opening total extraperitoneal herniorrhaphy and traditional anterior approach on tension-free repair of inguinal hernia[J]. Int J Surg,2010,37(5):311-315.

[10]郭志剛,陳 宏,王堯,等.腹 腔 鏡下完 全 腹 膜 外腹 股 溝疝修 補術 54例臨床分析[J].中華普通外科學文獻,2011,5(4):39-42.

Clinical Applications of Laparoscopic Totally Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair

YE Jin-jun, LI De-ning, YAN Yu-kuang
(Department of General Surgery, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China)

ObjectiveTo open surgery as the control to explore the therapeutic effects of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair surgery.MethodsThe study group patients with 40 cases of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair surgery (TEP); control group of 40 patients, open the TEP. Were observed and recorded two groups of patients with surgery and postoperative complications.ResultsThe mean operative time of the study group patients, average length of stay, return to normal activity time was significantly shorter than the control group, data were statistically significant differences(P＜0.05); study group patients after the average pain frequency, urinary retentionthe incidence and recurrence rate was significantly lower than the control group, the data were statistically significant differences(P＜0.05). Postoperative complications in the study group mainly for the location of groin pain, seroma or hematoma, wound infection, etc., the control group, scrotal edema occurred, ischemic orchitis nerve infection exception, the study group patients with postoperative complication rate was significantly lowerin the control group, data were statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionsLaparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair with better clinical outcomes,can improve the speed of treatment and rehabilitation of patients with lower clinical pain, reduce complications and relapse rate,and easy from both sides of the body and mind greatly improve the patient's quality of life.

Laparoscopy; Peritoneal; Inguinal hernia repair surgery

R656.2+1

：B

：1671-8194（2013）05-0046-03