前列腺癌根治術(shù)不同入路的療效分析和比較

阮厚鑫 于德新

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥230032）

前列腺癌根治術(shù)不同入路的療效分析和比較

阮厚鑫 于德新

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥230032）

目的 觀察經(jīng)恥骨后入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）、經(jīng)腹腔入路 LRP 與恥骨后前列腺癌根治術(shù)（RRP）治療局限性前列腺癌的療效。方法 根據(jù)手術(shù)方式和手術(shù)入路的不同，將 48 例行前列腺癌根治術(shù)的前列腺癌患者分為經(jīng)腹入路 LRP 組 13 例、RRP 組 11 例、恥骨后入路：LRP 組 24 例，并且將恥骨后入路 LRP 組分兩亞組，比較各組療效。結(jié)果 RRP 組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于 LRP 組 ;術(shù)中出血量、平均留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均長(zhǎng)于 LRP 組；經(jīng)腹腔入路 LRP 組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于經(jīng)恥骨后入路 LRP 組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均導(dǎo)尿留置時(shí)間和引流管去除時(shí)間均短于經(jīng)恥骨后入路 LRP 組；LRP 前新輔助治療組與未行新輔助治療組，兩組數(shù)據(jù)無明細(xì)差異。結(jié)論 LRP 具有手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，控瘤效果、尿控效果與 RRP 相一致。經(jīng)腹 LRP 患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，但手術(shù)縫合簡(jiǎn)單，留置導(dǎo)尿時(shí)間等較經(jīng)恥骨后 LRP。

前列腺癌；不同途徑；前列腺癌根治術(shù)

本文通過對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2009年2月至 2011年6月間進(jìn)行的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)恥骨后途徑和恥骨后開放前列腺癌根治術(shù)的療效比較，并且在恥骨后LRP的病例中有10例曾在術(shù)前進(jìn)行過新輔助治療，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，探討適宜的手術(shù)方法和綜合治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查我院2009年至2011年近3年來前列腺癌患者行根治手術(shù)共48例的住院病歷資料，平均年齡66.7歲，其中直腸指檢觸及硬結(jié)者28例、TURP史11例，Gleason評(píng)分6～9分，術(shù)前新輔助治療10例；根據(jù)患者接受的治療方案不同將前列腺癌患者分為：經(jīng)恥骨后LRP組（A組14例，經(jīng)恥骨后LPR合并術(shù)前新輔助治療組（B組）10例，經(jīng)腹腔LRP組（C）組13例，經(jīng)恥骨后開放組（D）12例；四組患者身體狀況均良好，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期均為T1、T2期，預(yù)計(jì)壽命≥10年。四組患者在年齡、BMI指數(shù)，術(shù)前Gleason評(píng)分，前列腺特異性抗原（PSA）等方面無明顯差異。

1.2 研究方法

根據(jù)患者治療方案的不同進(jìn)行分組，結(jié)合住院資料和電話隨訪，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較各組患者間術(shù)前參數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、留置引流管時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)是否存在差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

四組患者手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放、無直腸損傷及腹膜炎；四組患者術(shù)后隨訪兩年尿控情況、生存率、復(fù)發(fā)率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 各組患者的療效比較

見表1～表3。

表1 為恥骨后LRP和經(jīng)腹LRP的比較

表2 為L(zhǎng)RP與開放恥骨前列腺癌根治術(shù)的比較

表3 為經(jīng)恥骨后LRP組與術(shù)前內(nèi)分泌治療后經(jīng)恥骨后LRP組的比較

3 討 論

3.1 在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和恥骨后開放前列腺根治術(shù)該如何選擇？

本研究中腹腔鏡組包括經(jīng)腹途徑和經(jīng)恥骨后途徑的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開放前列腺癌根治術(shù)（RPP）。這由于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)難度較大，在學(xué)習(xí)曲線早期，吻合膀胱頸尿道花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，在止血、縫合方面均需要大量時(shí)間的練習(xí)，從而降低了手術(shù)的速度。但是腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后保留導(dǎo)尿及術(shù)后住院天數(shù)，比RRP組有一定的優(yōu)越性。

3.2 在腹腔鏡下恥骨后前列腺癌根治術(shù)和經(jīng)腹前列腺癌根治術(shù)中該如何選擇？

經(jīng)腹腔LRP還是恥骨后LRP,兩者在圍手術(shù)期并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組研究表明經(jīng)腹腔LRP的手術(shù)時(shí)間較恥骨后LRP手術(shù)時(shí)間略短；在術(shù)后盆腔引流管留置時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間上，經(jīng)恥骨后LRP具有優(yōu)勢(shì)。這可能由于在開展LRP早期我們大多采取經(jīng)腹腔LRP,經(jīng)驗(yàn)上的不足，使我們對(duì)引流管的拔出格外謹(jǐn)慎，延遲了拔出時(shí)間。經(jīng)腹腔LRP的優(yōu)勢(shì)：該入路方式手術(shù)視野寬大，便于操作，解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)清楚；膀胱尿道吻合時(shí)兩者間的張力較小，縫合較簡(jiǎn)單，更加便于行淋巴結(jié)清掃[1,2]。我們認(rèn)為經(jīng)腹LRP腹腔鏡鏡頭位于臍上，手術(shù)視野寬大，并且避免了如經(jīng)恥骨后LRP中損傷腹膜導(dǎo)致氣腹后，操作空間變小，使手術(shù)難度增加的風(fēng)險(xiǎn)。所以經(jīng)腹LRP操作空間較恥骨后LPR有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其在普遍骨盆徑普遍較小的亞種人群，經(jīng)腹的空間優(yōu)勢(shì)更加顯著，良好的暴露使得解剖標(biāo)志清楚，降低了淋巴結(jié)清掃的難度，手術(shù)并發(fā)癥則較少。

3.3 新輔助治療有無必要性

前列腺的新輔助治療是指在手術(shù)前的激素治療，通常使用藥物去勢(shì)、抗雄激素治療和全雄激素阻斷治療[3-5]。本組研究中使用新輔助治療組的術(shù)前PSA≥20ng/mL，或病理結(jié)果Gleason評(píng)分≥8，在前列腺癌危險(xiǎn)因素分析中均達(dá)到高危組。新輔助治療后，雖然有降低腫瘤臨床分期的作用，但是內(nèi)分泌治療作為保守治療的一種能夠“消滅”所有的腫瘤細(xì)胞么？可能會(huì)清除所有的激素敏感性腫瘤細(xì)胞，但是仍有一些激素抵抗的腫瘤細(xì)胞存在于前列腺體中，這種與內(nèi)分泌治療前腫瘤范圍一致的分布及腫瘤轉(zhuǎn)移的范圍，確定了手術(shù)的切除范圍。然而，在時(shí)候內(nèi)分泌治療后，前列腺與周圍組織粘連加重，局部解剖欠清晰，分離更加困難，神經(jīng)血管束也更難保留。這種界限相對(duì)不清的切除，很難保證腫瘤被完全根除。而在該手術(shù)中外科醫(yī)師需要達(dá)到的首要目標(biāo)就是控制腫瘤、其次是保留尿控和保存性功能。

綜上所述，根治性前列腺切除術(shù)仍然是局限性前列腺治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前內(nèi)分泌治療可能有降低腫瘤分級(jí)的效果，但是與術(shù)中粘連相比，兩者間的選擇仍值得商榷。在使用術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的腹腔鏡時(shí)，不能徹底放棄開放手術(shù)，歸宗溯源熟練的掌握各種術(shù)式、細(xì)致的選擇患者才是前列腺癌根治術(shù)的根本條件。

[1]張啟發(fā),徐丹楓,陰雷,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中兩種膀胱尿道吻合方法的比較研究[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(1):8-11.

[2]周飛 琴.經(jīng) 腹 腔 鏡 行前列腺 癌根治術(shù) 的圍 手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2007,16(11):1428-1429.

[3]郭文.前列腺癌治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,32(1):23-24.

[4]呂香 君,梁 朝 朝.非甾體 抗炎 藥 在 降 低前列腺 癌發(fā)病率方面的 研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(6):768-769.

[5]陳亮,王德林.IL- 8在雄激素非依賴性前列腺癌中的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(1):121-123.

Radical Prostatectomy of the Efficacy of the Different Transperitoneal Approaches to Analyze and Compare

RUAN Hou-xin, YU De-xin
(Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230032, China)

ObjectiveTo compare and study the treatment efficacy among laparoscopic radical prostatectomy (LRP) from opistho-pubis, LRP from abdominal cavity, open retropubic radical prostatectomy (RRP) as the treatment of localized prostate cancer.Methods48 case of radical prostatectomy for prostate cancer patients were divided into 13 cases of patients undergoing LRP from opistho-pubis,11 cases of patients undergoing RRP and 24 cases of patients undergoing LRP from abdominal cavity.ResultsThe mean operationg time of RRP group was shorter than LRP group,The mean bleeding volume during operation of RRP group and duration of catheterization and hospitalization stay after operation were more than LRP group,Hospitalization stay after operation and the time of bowel function recovery during LRP group from abdominal cavity were longer than LRP group from opistho-pubis(P＜0.05). There was no statistical difference between LRP with adjunctive therapy and LRP without adjunctive therapy.ConclusionLRP is not only featured with less blood loss and faster recovery, but also has the similar functional effect on tumor control and continence to RRP. The recovery time of LRP from abdominal cavity was longer but duration of catheterization was shorter than LRP from opistho-pubis.

Prostate cancer; Transperitoneal approach; Radical prostatectomy

R737.25

：B

：1671-8194（2013）05-0024-02