重型顱腦損傷后應激性消化道出血的發病因素及急救治療

李春玲 楊艷艷 張 獻 黃奇迅

重型顱腦損傷后應激性消化道出血的發病因素及急救治療

李春玲 楊艷艷 張 獻 黃奇迅

目的探討重型顱腦損傷后并發應激性消化道出血的發病因素及急救治療體會。方法2007年1月～2012年l2月，我院急診科近幾年來共收治顱腦損傷患者592例，其中并發應激性消化道出血116例，對其臨床資料進行回顧性分析研究。結果實施急救治療后隨訪結果顯示，重型顱腦損傷后上消化道出血發生率明顯增加，經治療后治愈87例（75.0%），無效29例（25.0%），共死亡22例（19.0%）。結論治療重型顱腦損傷后出現的應激性消化道出血癥狀，應針對患者做到早期監測、嚴密觀察病情變化與提供合理飲食。

重型顱腦損傷；發病因素；應激性消化道出血；急救治療

重型顱腦損傷患者發生應激性消化道出血是一種較常見的現象，其發生率可達到20%～60%[1]，由于應激性消化道出血的發生，患者的病情往往會加重，嚴重時會導致患者死亡。應激性消化道出血的癥狀為病后5～6d消化道出血或黏膜缺血壞死，80%不超過7d[2]，甚至有部分急重患者發生胃液潛血陽性時間為損傷后24～48h內，由于此類病情發展迅速，因此為搶救重型顱腦損傷的患者，加強胃腸道監測，采取有效的治療措施，對其至關重要。近些年來我院急診科共收治顱腦損傷患者592例，其中并發應激性消化道出血116例，現將急救治療措施和體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取對象為我院急診科2007年1月～2012年l2月收治的116例重型顱腦損傷并發應激性消化道出血患者。其中女25例，男91例；年齡10～78歲，平均年齡51.8歲。首次出血時間：31例3天以內出血，49例4～7天出血，32例8～14天出血，4例14天以后出血，不同GCS計分：上消化道出血發生率3～5分組48例（占41.4%），6～8分組27例（23.3%）。

1.2 預防及治療方法重型顱腦損傷患者發生應激性消化道出血主要的預防措施主要包括以下四點：第一，及時處理顱腦損傷，減輕應激反應，控制感染和休克，加強營養供應治療；第二，及早進行胃腸的減壓，吸除胃內容物，縮小黏膜面積，加強胃內監測；第三，使用抑制胃酸分泌劑和抗酸劑，使胃液PH值達4.0以上，可控制消化道出血；第四，傷后早期胃內給于甲氰咪胍和東茛若堿，采用奧曲肽防治重型顱腦損傷后胃黏膜損害。主要的治療方法包括：一是留置胃管，胃內注入云南白藥、凝血酶及去甲腎上腺素，冰鹽水灌胃治療；二是靜脈內給予洛賽克或甲氰咪胍等止血藥物，必要時給予輸血；三是對于遲發型應激性消化道出血患者，在經治療2周后病情相對平穩時，醫囑減量使用脫水藥物，如呋塞米、甘露醇等。

2 結果

116例重型顱腦損傷并發應激性消化道出血者經治療后隨訪，結果見表1。

表1 治療后隨訪結果(n,%)

其中死亡病例中，14例7天內出血死亡，6例8～14天出血死亡，2例14天后出血死亡。

3 急救治療體會與討論

顱腦損傷后上消化道出血的主要原因是患者的胃部在創傷后發生了急性應激性潰瘍，這種出血屬于急性胃黏膜病變的一種，是Cushing在1932年首先觀察到并提出，所以又稱Cushing潰瘍。目前，顱腦損傷后上消化道黏膜發病變率高達91%，出血發生率為16%～47%，臨床上主要表現為出血性胃炎或潰瘍，在重型顱腦損傷中可高達40%～80%。

3.1 早期監測非常重要早期監測對于重型顱腦損傷患者是否引起應激性消化道出血的病癥的確定十分重要。所有患者均應在傷后48h內留置胃管，4h內抽取胃液胃內殘留物并對殘留物作胃液PH值測定和潛血（OB）試驗，并連續10天進行觀察，另外還可采集大便作OB試驗，并對大便的顏色、性質和量進行觀察，同樣連續觀察10天[3]。胃液PH值＞3.5或OB試驗弱陽性時，表明患者有出血的危險；凡有嘔血、從胃管內抽出鮮血或咖啡色胃液，且胃液OB試驗陽性者，即可確診為應激性消化道出血；凡大便出現鮮紅色血便或解柏油樣便，且OB試驗陽性患者，即可診斷為應激性消化道出血。

3.2 嚴密觀察患者病情變化嚴密觀察重型顱腦損傷患者的病情變化，是及時采取治療措施的前提。應每l5～30min觀察1次重型顱腦損傷患者的瞳孔的變化情況與神志情況，由于應激性消化道出血的發生率與GCS評分成反比，所以可以通過GCS評分來做出初步診斷[4]。傷后l0天內腦組織水腫的高峰期，由于顱內壓較高，容易引起出血癥狀，因此，對于重型顱腦損傷患者來說，應在傷后l0天內高度警惕出血的發生，降低顱內壓，減輕腦水腫，及時治療原發傷。另外，還應高度重視 “三高三低”的發生，因為其是消化道出血的一種典型表現，主要表現為腸鳴音強而多、心率快、尿素氮高、血紅蛋白低、血壓低、尿少，由于“三高三低”的臨床上表現容易觀察，所以是醫護人員判斷是否出現消化道出血的有利依據。

3.3 做到合理飲食據胃腸研究顯示[5]，胃屬于容量性空腔臟器，不能在短期內受到劇烈沖擊或增加胃容量，否則容易引起痙攣性收縮進而導致出血，對于患者應以＜25ml/min的速度均勻攝入食物，如有出血，應停止飲食，因此，應激性消化道出血者應嚴格控制進食的速度和質量?；颊咴诳梢赃M食后，主要給予易消化、清淡、無刺激、溫涼的流質食物，多采用鼻飼，每天4～6次，每次200ml左右，溫度保持在38～40℃。

由此可見，應加強對顱腦損傷者上消化道出血的治療與預防工作，關鍵是治療原發創傷和消除腦內原發傷病灶，這樣才能保護胃黏膜免受傷害。常規的治療方法是采用經濟、簡單、安全實用的止血、制酸保護方法；對重癥患者應給與阿托品治療或采用內鏡下局部噴射止血、鏡下結扎止血、黏膜下注射止血、高頻電凝等特殊的治療手段，當藥物和內鏡手段都不能有效止血時，應采用外科手術進行治療。

[1] 張玉蓉.重型顱腦損傷并發應激性潰瘍出血的觀察及護理[J].中華中西醫雜志,2008,14(8)：305.

[2] 戴欽舜.顱腦損傷相關基礎研究與診療進展[J].中華神經外科雜志,2009,16(2)：28-35.

[3] Berthier ML. Obsessive compulsive disorder and traumatic brain injury： behavioral, cognitive, and neuroimaging findings[J]. Neuropsychiatry Neuropsychol. Behav Neurol, 2005,14(1)：23.

[4] 李允美,紀淑琴,莊玉珍.根據胃液pH值應用抑酸劑對重癥患者應激性潰瘍的預防作用[J].山東醫藥,2007,12(45)：60.

[5] 高麗英,朱京慈.早期腸內營養對重型顱腦損傷后大鼠胃黏膜能合成的影響[J].中國實用護理雜志,2010,6(21)：57.

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