絨癌誤診為宮角妊娠1例分析

高慧芬 劉石林 李鳳瓊

絨癌誤診為宮角妊娠1例分析

高慧芬 劉石林 李鳳瓊

絨癌；誤診；宮角妊娠

妊娠滋養細胞疾病是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病，包括葡萄胎和妊娠滋養細胞腫瘤[1]。近些年，隨著人們對自身健康意識的增強，B超診斷技術的提高，加之妊娠滋養細胞疾病有其特殊的臨床表現，使大部分患者可以早期進行診斷，并得到有效治療。但臨床上往往會遇到一些臨床表現較復雜、B超影像不典型的患者，使診斷的難度增加，甚至誤診、誤治。作為臨床醫生，不但要熟悉各種疾病可能出現的臨床表現，還要結合輔助檢查結果，進行分析和整合，與輔助科室醫生保持良好溝通，特別是B超醫生，同時與患者進行良好溝通，患者提供的病史，其真實性、準確性對疾病的診斷至關重要。只有這樣才能對疾病作出正確診斷，使患者得到確實、積極、有效的治療。

宮角妊娠為異位妊娠的特殊類型，由于其妊娠位置特殊，患者停經后可有或無陰道流血，血HCG值常較高，超聲檢查提示一側宮角部血供豐富，與妊娠滋養細胞腫瘤的超聲圖像相類似，臨床上難以鑒別，診刮也不易取到組織進行病理檢查[2]。一般與患者進行良好溝通，仔細詢問病史，前次妊娠的時間，有無陰道異常流血，與超聲醫生結合患者病史及相關檢查對超聲圖像進行觀察、分析，大多能做出診斷，如確實難以鑒別，可先應用MTX保守治療，嚴密監測血HCG及復查B超，以明確診斷。現就1例絨癌患者誤診為宮角妊娠病例進行分析，以對滋養細胞疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則加強認識，認真分析該患者診治過程中存在的不足，總結經驗教訓，提高臨床醫生對滋養細胞疾病的診治水平。

1 臨床資料

患者，女，18歲，因“停經2個月，陰道流血1次，B超提示異位妊娠1天”以“宮外孕？（宮角妊娠？）”收入院。患者停經2個月，自測尿HCG為陽性。停經后無明顯惡心、嘔吐等不適；無明顯誘因出現陰道流血，量少，無血塊，否認爛肉樣物流出，無腹痛，即到我院就診行B超檢查提示：①左側宮角處囊性占位病變，性質待查，考慮宮外孕？（宮角妊娠可能）；②子宮右附件未見明顯異常（見圖1）。

入院時檢查血HCG為11735mIU/mL，孕酮6.48ng/mL，血常規提示：HGB 91.1g/L。婦科檢查：外陰：已婚未產型，陰毛倒三角形分布，大小陰唇無紅腫。穹窿：各穹窿空虛。陰道：通暢，陰道壁未見明顯充血及新生物。宮頸：光滑，質中，無明顯舉痛及搖擺痛。子宮：前位，飽滿，形態規整，質中，活動，無壓痛。附件：左側：未捫及包塊，無壓痛。右側：未捫及包塊，無壓痛。結合相關檢查及病史考慮為異位妊娠（宮角妊娠？），即做好術前準備，手術前為進一步明確診斷，在B超監測下探宮腔，可見左側宮角處血供豐富，周圍組織見浸潤，提示：左側宮角處混合性占位病變，性質待查（左側宮角妊娠與妊娠滋養細胞疾病待鑒別），血供極豐富，阻力指數低為0.30（見圖2）。

圖1 宮角妊娠圖

圖2 宮角部見侵蝕性病灶血供豐富考慮滋養細胞腫瘤圖

即先不考慮手術，在B超監測下行診刮術，術前查子宮前位，術中探宮深約8cm，刮出宮腔組織約2g，術中出血約10ml。刮出組織送病檢回報：（宮內容物）血塊中見少許散在子宮內膜腺體呈增生性改變及大片炎性壞死組織，另見小片頸管黏膜組織慢性炎。診刮術后3天復查血HCG為9118mIU/mL，較前下降。追問患者病史，患者于3個月前因“稽留流產”在外院行清宮術（患者母親訴患者當時在家陰道流血非常多，暈厥1次，即到私人醫院行清宮術，術中陰道流血多，清除組織未送病檢）。患者自訴清宮術后行經2次，第一次“月經”陰道流血多，伴大血塊，否認爛肉樣物及水泡狀物流出，持續3天，無腹痛。第二次“月經”（距第一次月經1月余）陰道流血量少，無血塊，否認爛肉樣物及水泡狀物流出，無腹痛，陰道流血持續3天后自止，自認為月經來潮，未行診治。分析患者病史，患者兩次陰道流血均不是月經來潮，系“稽留流產”清宮術后陰道異常流血。再次復查B超提示：子宮實質多發性液性病變，左側宮角處以液性為主占位病變，性質待查（滋養細胞疾病浸潤可能），血供極豐富，阻力指數低為0.27，雙側附件未見明顯異常。肺、腦影像學檢查未見異常。結合病史及相關檢查目前考慮絨癌。恐病灶侵蝕子宮自發穿孔致腹腔內大出血有生命危險。與患者及家屬談話后擬行化療，方案為：d1-8：5-FU及KSM。化療后3天復查血HCG為3537mIU/mL，較前明顯下降。化療8天結束后血HCG為917mIU/mL。復查B超檢查提示：宮底偏左側非均質占位病變，滋養細胞疾病化療后聲像（阻力指數為0.42），雙側附件未見明顯異常。第3次化療后患者血HCG值即降至正常范圍，患者總計化療5次，目前仍在隨訪，正常月經來潮4次，B超復查子宮雙附件未見異常（見圖3）。

圖3 化療后的子宮圖

2 小結

對本病例的回顧性分析，使臨床醫生對妊娠滋養細胞疾病的診治及其復雜性、臨床表現的多樣性有了更深入地了解，認識到與患者及輔助科室醫生溝通的重要性。絨癌是目前通過系統治療可以完全治愈并能保留器官功能的惡性腫瘤之一。早期診斷和及時化療是治療成功的關鍵，臨床上多數絨癌是發生在葡萄胎清宮術后，通過此病例分析，對流產后、剖宮產后、順產后的患者出現不明原因的異常陰道出血，首先進行血HCG檢查，子宮及盆腔超聲檢查，必要時行肺、腦影像學檢查，早發現、早治療，避免漏診及延誤治療，避免手術的盲目性。

[1] 馮秀榮,周艷霞.絨癌誤診宮角妊娠1例[J].現代中西醫結合雜志,2006(03).

[2] 于殿霞,程黎,周雪雁.絨癌誤診宮外孕1例[J].中國實用婦科與產科雜志,1999(02).

R714.22+4

A

1673-5846(2013)06-0077-02

云南省曲靖市婦幼醫院，云南曲靖 655000

高慧芬（1979.9-），女，主治醫師。電話：15974691257/15969107250，E-mail：784196830@qq.com。