高血壓腦出血血腫形態與手術時機的選擇

李志平 祝 剛 晏 廣 黃小山

高血壓腦出血血腫形態與手術時機的選擇

李志平 祝 剛 晏 廣 黃小山

目的對高血壓腦出血的血腫形態以及從發病到術后再出血的幾率進行研究，從而得出最佳手術時機。方法對50例高血壓腦出血患者進行分組，15例為觀察組，根據其發生血腫的形態變化，在變為邊界規整時，對其行手術治療；35例為對照組，患者血腫形態不典型，邊界不規整，隨后進行手術治療。均采用顳肌下去骨瓣減壓血腫清除術，觀察組病例腦組織與血腫邊界清楚，容易進行止血，而對照組由于腦組織與血腫邊界不清楚，止血比較困難。結果觀察組病例腦組織破壞范圍接近或明顯小于術前高密度血腫的大小，其中線移位也得到正常的恢復。結論手術時機的選擇不僅需要考慮血腫的形態，還需要考慮血腫大小、出血的部位及時間等。

高血壓腦出血；手術時機；血腫形態

因長期腦動脈硬化和高血壓，使腦內小動脈因病理性改變而破裂出血為高血壓腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，它是高血壓疾病中最嚴重的并發癥之一，其中高血壓占到60%左右[1]。高血壓腦出血女性發病率稍低于男性，易于寒冷季節發病，南方少于北方，發病多見50～60歲的患者。臨床上以意識障礙、失語、肢體偏癱、嘔吐、突然眩暈、頭痛為主要表現。高血壓腦出血量大者，要及時行手術清除血腫，出血體積小者以保守治療為主。由于高血壓腦出血致死和致殘率較高，在預防和治療上，應高度重視。多在腦實質內發生出血，對周圍腦組織而言，少量出血所造成的壓迫不明顯，但是，當出血達到一定程度，形成血腫后，則會呈現不同的病理特點[2]。本文對收治的高血壓腦出血病例50例進行手術，15例在調整了血腫形態后，再行手術，并進行術后對比，得出結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收治高血壓腦出血病例50例，其中，15例為觀察組，35例為對照組。觀察組中男10例，女5例，年齡33～68歲，平均年齡50.5歲。對照組男20例，女15例，年齡30～77歲，平均年齡49.4歲。通過CT對50例病患進行掃描，對照組病患腦組織與血腫呈混雜狀態的高密度影像，血腫形態不典型，邊界不規整，血腫量均在40～70ml。觀察組病患經過數10h后CT掃描，腦組織與血腫邊界清楚、血腫形態變為腎形。其中，有5例血腫量增加了5～15ml。

1.2 手術方式兩組病例均采用顳肌下去骨瓣減壓血腫清除術，在清除血腫時，對照組病例所需手術時間長，術中失血量多，基底節區結構破壞情況較為嚴重，在止血過程中，腦組織出血源中血管網相互交叉深入，導致不易止血，因血腫與腦組織混雜在一起，不容易找到出血點。由于對腦組織反復牽拉，加重腦水腫，致腦組織向外膨出。與對照組相比較，觀察組腦組織與血腫邊界清楚，直視下，破裂出血的小血管暴露出來，損傷較小，較容易進行止血。

1.3 療效判定根據日常生活能力評分表對術后6個月患者療效進行評定，一級為優：患者無神經功能障礙，恢復工作；二級為良：患者具有輕度神經功能障礙，但日常生活能夠自理；三級為中：患者不能自行活動、走動，不能自理日常生活；四級為差：患者狀態為植物生存。

1.4 統計學分析采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，對患者干預治療狀況采用t檢驗，質量評分比較采用χ2檢驗，結果差異顯著，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

術后，對照組有5例再出血，行手術清除血腫2次，血腫較重，腦組織破壞范圍明顯大于術前高密度血腫范圍。觀察組病例腦組織破壞范圍接近或明顯小于術前高密度血腫的大小，其中線移位也得到正常的恢復。GCS評分即格拉斯哥昏迷指數，其評估有肢體運動、語言反應、睜眼反應三個方面。最低3分，最高15分。13～15分且昏迷時間小于20min為輕度昏迷；9～12分且昏迷時間在20min～6h為中度昏迷；3～8分且昏迷時間大于6h為重度昏迷（見表1）。

表1 術前GCS評分及術后1個月療效比較(n)

3 討論

通過分析兩組病例的治療結果，從術后復查CT片能明顯看到對照組因手術中止血復雜，使腦組織的破壞程度加重，并嚴重超過了血腫破壞范圍。術后對照組中15例病患血腫腔存在少許血液殘留，術后的肌力不如術前。其中，5例患者兩次出血行再次手術，原因為止血困難，邊界不清楚，血腫形態不規則所致。對邊界不整、血腫形態不規則病因進行分析，原因在于血腫與腦組織的界限不明顯，出血時間短；血腫是在高血壓動脈硬化的基礎上，有細小的血管網互相交叉所組成的血管畸形及血管團破裂出血所導致，而并非是單純的高血壓腦出血。

預防高血壓需注意：①保持心情舒暢，高血壓患者在情緒緊張時，自主神經活動與精神緊張都會引起高血壓，而且血管收縮反應持久于正常人。②控制飲食，應適量飲水，不宜進食刺激性食物，禁忌吸煙和酗酒、高脂高糖食物、暴飲暴食，改變不良生活習慣，控制鹽的攝入量。③確保足夠的文體活動、休息和睡眠時間，養成良好的生活習慣，按時作息。④控制血壓，適度運動、降低血脂、減輕體重等，能夠有效促進和鞏固藥物的降壓作用。避免血壓波動，定期對血壓進行監測，并在醫生的指導下科學、合理地應用降壓藥物。⑤部分病患在發病前數日內會有一些容易被人們忽視的先兆癥狀?；加懈哐獕翰〉闹欣夏耆巳阂坏┏霈F血壓持續升高或不降，易吐字不清、咬字不準、舌頭發硬、口角流水漏氣、乏力、舌部及一側肢體或頭面短暫性發麻、突發頭暈、頭痛時，應采取正確的治療措施，盡快就醫，確保安全[3-4]。

高血壓腦出血的臨床特點可根據出血部位不同而各異：①腦室出血，臨床表現為腦脊液循環受阻引發的顱內高壓癥狀和腦膜刺激癥狀。重癥者有瞳孔變化、高熱、抽搐、昏迷等表現。出血量與癥狀輕重關系緊密。②小腦出血，出血量大者，導致枕骨大孔疝，顱內壓迅速增高，嚴重者會立即死亡[5]。③腦干出血，腦橋類型出血病情非常嚴重，可出現極性應激性潰瘍，呼吸節律紊亂和中樞性頑固高熱等，預后較差。起病急驟，可立即出現意識狀態，導致昏迷狀態。④丘腦出血，血腫局限在丘腦本身時，可出現對側偏身感覺障礙，表情淡漠、嗜睡等現象。下丘腦出血可出現血壓升高、脈搏加速、昏迷、高熱等。⑤基底節出血，主要臨床表現為意識障礙、嘔吐、頭痛以及三偏征象。腦出血最常見的部位就是基底節出血，優勢半球出血會有失語表現[6]。

綜上所述，腦出血的血腫邊界不清楚、形態不規整者最好等待血腫形態變為規整時，再行手術為宜。除非血腫量較大，病情發展較快或危及生命的情況，則需要及時早行手術治療。手術時機的選擇對患者的預后有著較大的影響，在選擇手術時機時，不僅需要考慮血腫的形態，還需要考慮血腫大小、出血的部位及時間等。

[1] 韋祖斌,肖泉.高血壓腦出血外科治療進展[J].中國臨床新醫學, 2010,3(9)：915-917.

[2] 吳瓊.重癥高血壓患者腦出血手術時機選擇分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2013(4)：35-36.

[3] 康紹軍.高血壓腦出血手術時機選擇與療效相關分析[J].中國醫藥導報,2012,9(20)：165-166.

[4] 吳潤華,陳學華,陳國永,等.高血壓腦出血顱內血腫微創清除術手術時機選擇分析[J].中國現代醫生,2013,51(1)：152-153.

[5] 王建榮.高血壓腦出血手術時機的規范化臨床研究分析[J].中外醫學研究,2010,8(29)：134-136.

[6] 肖泉,梁有明,陳?？?等.高血壓腦出血外科不同手術方式和手術時機對臨床療效的影響[J].中國臨床新醫學,2012,5(10)：912-915.

Hypertension cerebral hemorrhage hematoma shape and timing of surgery

Li Zhiping Zhu Gang Yan Guang Huang Xiaoshan

ObjectivePurpose of hypertension cerebral hemorrhage haematoma shape and from the onset to the risk of postoperative bleeding again to study,so as to obtain the optimal timing of surgery.Methods50 cases of patients with hypertension cerebral hemorrhage group, 15 patients as observation group, according to its change the morphology of hematoma, neat, the into border uneffective surgery; 35 cases of control group, patients with hematoma shape is not typical, irregular border, subsequent surgery. Adopt the temporal muscle on bone disc decompression for removal of hematoma, observation group cases of brain tissue border with hematoma clear, easy to bleeding, and the control group due to brain tissue and hematoma is convenient not clear, the bleeding is more difficult.ResultsObservation group cases of brain tissue damage range close to or less than the size of preoperative high density hematoma obviously, the line displacement also recovered normal.ConclusionSurgical timing of not only need to consider the shape of hematoma, also need to consider the hematoma size, location and time of bleeding, etc.

Hypertension cerebral hemorrhage; Operation time; Shape of hematoma

R544.1;R743.34

A

1673-5846(2013)06-0057-03

惠州市中心人民醫院，廣東惠州 516000

李志平（1980.12-），廣東，本科，主治醫師。