不穩定性心絞痛患者介入治療前后T波峰末間期、QT離散度的變化及意義

鄒明輝 楊 波

武漢大學人民醫院心內科，湖北武漢 430060

冠心病（coronary heart disease，CHD）患者易發生室性心律失常，增加患者心源性猝死 （sudden cardiac death，SCD）的發生率。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）具有解除冠狀動脈狹窄、恢復缺血心肌血供，降低患者心血管事件及死亡率的作用，被廣泛應用于CHD的臨床治療。T波峰末間期（Tp-Te）是體表

▲通訊作者心電圖中T波頂峰到T波終末的時間間期，反映心室肌動作電位跨室壁復極離散的大小，QT離散度 （QTd）為同步12導聯中最長QT與最短QT間期之差，可以反映心室肌復極的不均一性。既往對心肌梗死患者Tp-Te間期、QTd與室性心律失常（VA）關系研究較多，但是PCI對不穩定心絞痛（unstable angina pectoris，UA）患者 Tp-Te 間期和 QTd影響及其臨床意義如何，臨床研究較少。因此本研究通過比較UA患者PCI手術前后Tp-Te間期和QTd的變化以及VA的發生情況，探討PCI對UA患者Tp-Te間期、QTd的影響及其臨床意義。

表1 介入治療前后Tp-Te間期、QTd值的比較（x±s，ms）

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2011年2月~2011年10月在我院心內科成功行冠狀動脈造影（Coronary angiography，CAG）及支架植入治療的UA患者。UA診斷標準采用2007年中華醫學會心血管病學分會的UA診斷和治療指南[1]。根據患者病史、心電圖、CAG及支架植入結果、臨床診斷等相關資料，入選患者62例。排除電解質紊亂、左右束支傳導阻滯、預激綜合征、高血壓心臟病、心房顫動及應用可能影響T波形態和Q-T間期藥物、T波不明顯及界限不清晰的患者。

1.2 冠狀動脈造影術及PCI治療

采用Judkin's法行選擇性左、右冠狀動脈造影，一般選擇經右橈動脈途徑行冠脈造影及PCI治療，少數經右股動脈途徑。在左冠狀動脈前降支（或左冠狀動脈主干）、回旋支、右冠狀動脈三支血管中，由兩位介入醫生經目測法判斷，有1支或者其主要分支血管管徑狹窄≥50%即可診斷為冠心病。根據冠狀動脈造影結果，分為單支血管（三支血管中任一血管狹窄≥50%）病變，雙支血管（三支血管中有兩支血管狹窄≥50%）病變，三支血管病變。當冠狀動脈直徑狹窄＞75%，或左主干直徑狹窄＞50%以上，且病變適合行PCI術，經患者及家屬同意后行PCI治療。PCI操作方法：送指引導管到達冠狀動脈口部后，置入導絲，使其通過病變部位到達血管遠端，根據病變血管的情況選擇合適的球囊及支架。所有患者一般在入院后1~3 d行PCI治療。PCI術后，病變血管無殘余狹窄，血流均達到TIMI 3級。

1.3 心電圖指標記錄及測量

分別記錄患者入院后、PCI術后24 h及第7天的12導聯同步心電圖（必要時行18導聯），紙速25 mm/s，增益放大10 mm/mV，并在患者入院后24 h及PCI術后7 d行Holter檢查。由專人把心電圖放大10倍后手工測量。比較分析患者入院后、PCI術后24 h及7 d的Tp-Te間期、QTd值，根據Holter分析，記錄發生VA的例數。VA的類型包括：室性期前收縮（包括室早二聯律、頻發室性早搏、頻發多源性室性早搏）、室性心動過速、心室撲動與心室顫動。

1.4 指標的測量

Tp指正向T波的頂點或負向T波的谷點，Te為T波遠側支（直立T波的下降支）與等電位線的交點，測量12導聯心電圖Tp到Te的間距并取最大值即為Tp-Te間期；QT間期：測量從QRS波起點到T波終點的時間，QTd為12導聯心電圖最長QT間期與最短QT間期的差值。有U波時，取T波與U波之間的切跡為T波終點。當有室性心律失常時，則測量室性心律失常發作前的3個連續的正常竇性心搏的相關值后取平均值，無室性心律失常則測量3個連續的正常竇性心搏的相關值后取平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較采用配對t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗進行比較，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

62例患者，其中，男39例，女23例，平均年齡（61.2±10.3）歲。臨床診斷中合并高血壓病37例，高血脂42例，糖尿病18例，陳舊性心肌梗死2例。所有患者PCI術前、術后均進行抗血小板治療，根據病情選用硝酸脂類、調脂類、ACE抑制劑類、β受體阻滯劑類等藥物治療，術前術后用藥基本一致。

2.2 PCI 前后Tp-Te、QTd值的比較

UA患者PCI術后24 h及第7天最長Tp-Te間期、QTd值同入院時（PCI前）比較，均有減小，但是三支血管病變組PCI術前與術后24 h Tp-Te間期、QTd值比較，差異無統計學意義。隨著血管病變支數的增加，入院24 h的最長Tp-Te間期、QTd值也增加，差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

2.3 PCI術前后室性心律失常的發生率比較

62例患者中，入院24 h有13例出現室性心律失常（VA），發生率為 20.97%，PCI術后第 7天，62例患者中僅 5人出現 VA，發生率為8.06%，發生率減少（P＜0.05），且均為原有VA的患者。出現VA的患者Tp-Te間期、QTd值的變化有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 發生室性心律失常患者的Tp-Te間期、QTd值比較（x±s，ms）

3 討論

正常心室肌由心內膜、心中膜（M細胞層）、心外膜三層細胞組成，既往離體實驗研究[2]提示三層心肌細胞復極存在不均一性，具體表現為心外膜細胞復極時程最短，M細胞層復極時程最長。Tp對應心外膜細胞的復極終點，Te對應心肌中層細胞的復極終點，Tp-Te的時間間期即T波峰末間期，可以反映心室肌動作電位跨室壁復極離散（transmural dispersion of repolarization，TDR）的大小[3]。 TDR是正常的心臟電生理現象，但是不能在人體直接測量研究。Opthof等[4]和Kors等[5]研究認為：體表心電圖的Tp-Te間期也可以反映整個心室復極離散的情況，不是僅單純反映TDR。其值增大，反映心室肌復極離散程度增加，和QT間期延長意義類似。QT離散度（QTd）是同步十二導聯中最長QT間期與最短QT之差值；正常心電圖中，由于不同部位心肌除極和復極時程的差異，也存在QTd。目前有研究認為QTd主要反映心室肌復極的區域性差異，其值增大也是心肌缺血的指標，與冠狀動脈病變的范圍和程度相關[6]。

本研究中，PCI術前，隨著病變血管支數的增加，UA患者的Tp-Te及QTd值也相應增加，說明Tp-Te及QTd值可以反映冠狀動脈的病變范圍和程度。PCI術后1周，Tp-Te及QTd值均有明顯縮短，反映心肌缺血得到改善。但三支血管病變組Tp-Te及QTd值在術后24 h變化不明顯，可能與心肌慢性缺血時間長，范圍廣，冬眠心肌恢復有一個過程相關。吳志峰等[7]的研究顯示UA患者QTd值較大，而Bonnemeier等[8]發現UA患者PCI術后Tp-Te值較術前明顯減小，且術后4 h基本處于較穩定狀態，VA發生率也降低，這與本研究結果是一致的。

本研究中，UA患者PCI術前VA發生率較高，其原因可能為血管痙攣、斑塊糜爛和破裂、微血管栓塞等導致的急慢性心肌缺血有關。其中，急性心肌缺血時，可引起缺血區域與周圍正常心肌間形成折返有關；而長期的慢性缺血又可導致TDR以及QTd的增大，進而增加發生VA的風險。Lukas等[9]研究提示心肌缺血引起心外膜Ito電流的顯著增強，心外膜2相平臺期的丟失，平臺期跨室壁電流的產生和TDR的增大，容易誘發室性心律失常。異常增大的TDR是室性心律失常的預測因子[10-11]，QTd增大也是冠心病發生VA的高危因素[12]。

本研究中，UA患者PCI術前VA發生率較高，Tp-Te間期、QTd值也大，PCI術后VA發生率明顯減少，Tp-Te間期、QTd值也減小；究其原因，PCI術增加了缺血心肌的血流灌注，使心肌復極差異及電不穩定性減小，因此患者行PCI術后VA發生率減少。

總之，UA患者Tp-Te間期與QTd值增大，行PCI術后Tp-Te間期與QTd值減小，進而降低了患者的VA發生率。Tp-Te、QTd值與VA相關，但能否預測室性心律失常，有待大樣本資料進一步研究探討。

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