急性有機磷農藥中毒患者氯解磷定用量的研究

馬 健 劉慧麗 楊志明

烏魯木齊市友誼醫院急診科，新疆烏魯木齊 830001

在目前的農作物管理中，有機磷農藥最常用殺蟲劑之一，由于部分農民缺乏管理知識，不注意對自身的保護，在噴灑農藥時常會出現有機磷農藥中毒，另外也有誤服等造成中毒，該農藥毒性極強，中毒后病情發展快，程度較重，甚至危及生命，因此有效、快速治療有機磷農藥中毒是眾多學者密切關注的問題，我院急診科對2009年5月～2012年3月來我院救治的急性有機磷患者根據氯解磷定的用藥途徑隨機采用3種方法進行治療，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2012年3月在我院就診的急性有機磷中毒150患者，其中男79例，女71例；年齡23～55；甲胺磷中毒50例，樂果中毒51例，敵敵畏中毒49例；中毒中毒118例，重度中毒32例；口服中毒100例，單純皮膚中毒40例，混合性中毒10例；150例患者隨機分成甲、乙、丙3組（n=50），三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者入院后給予常規治療，立即給予吸氧并同時開通靜脈通道，口服中毒患者給予常規洗胃，皮膚和混合性中毒者給予常規通風，更換衣服，擦洗全身皮膚等，根據患者的具體情況給予阿托品治療，根據情況給予硫酸鎂導瀉、制酸、護肝、防止感染、維持水鹽平衡及對癥治療。中度中毒者甲組首先給予氯解磷定1.0 g肌內注射，接著靜脈注射氯解磷定以300～400 mg/h的速度，直到血漿CHE值恢復到正常值的50%暫停氯解磷定；乙組第1天首先給予氯解磷定1.0 g肌內注射，每小時1次，連續4次，之后間隔3 h給予1.0 g肌內注射。第2天始每6小時給予1.0 g肌內注射，直到血漿CHE值恢復到正常值的50%暫停氯解磷定；丙組采用1.0 g氯解磷定靜脈滴注，每日3次，直到血漿CHE值恢復到正常值的50%暫停氯解磷定。重度中毒者甲組首先肌內注射2.0 g氯解磷定，余治療同甲組中度；乙組第1天首先給予氯解磷定2.0 g肌內注射，每小時1次，連續4次，之后間隔2 h給予1.0 g肌內注射，第2天始每4小時給予1.0 g肌內注射，直到血漿CHE值恢復到正常值的50%暫停氯解磷定；丙組采用2.0 g氯解磷定靜脈滴注，每日3次，直到血漿CHE值恢復到正常值的50%暫停氯解磷定。若患者在治療期間出現中間綜合征即肌無力危象，重癥者立即行氣管插管手術。

表1 三組患者一般情況比較（例，n=50）

表2 三組治療情況比較（x±s）

1.3 療效評估標準

痊愈是指臨床癥狀和體征消失，血漿膽堿酯酶恢復正常值；好轉是指無臨床癥狀和體征，血漿膽堿酯酶近似正常；無效是指治療效果不滿意，甚至危及生命[1]。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較情況

三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三組治療情況比較

在對急性有機磷中毒患者救治過程中，甲組和乙組與丙組比較，氯解磷定的總用藥量大于丙組，差異有統計學意義（t=6.081，P=0；t=5.888，P=0），阿托品的總用量均小于丙組，差異有統計學意義 （t=16.700，P=0；t=20.995，P=0），中間綜合征的發生率小于丙組，差異有統計學意義（χ2=4.336，P=0.037；χ2=5.741，P=0.017），平均住院時間小于丙組差異有統計學意義（t=2.720，P=0.008；t=2.260，P=0.029），甲組不良反應發生率顯著低于乙組和丙組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療過程中膽堿酯酶的變化情況

在急性有機磷中毒的救治過程中，住院治療1 d后甲組、乙組和丙組膽堿酯酶的活性變化不明顯，三組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），而在治療2 d后，甲組和乙組膽堿酯酶活性明顯提高，與丙組比較差異有統計學意義（t=6.835，P=0；t=6.107，P=0），治療 3 d 后效果更加明顯，甲組和乙組與丙組比較差異有統計學意義（t=6.375，P=0；t=6.632，P=0）。 見表 3。

表3 治療過程中膽堿酯酶的變化（x±s，U/L）

2.4 三組總有效率比較

甲組和丙組比較差異有統計學意義（χ2=5.005，P=0.025），而乙組和丙組比較差異無統計學意義（χ2=0.298，P=0.585），而甲組和乙組的痊愈率與丙組比較差異有統計學意義（χ2=6.763，P=0.009；χ2=4.857，P=0.028）。見表 4。

表4 各組治療的總有效率及不良反應發生率情況[n（%）]

3 討論

急性有機磷農藥中毒是一種全球性的疾病，對人類的健康造成了極大的危害，甚至危及生命，尤其在發展中國家，大約每年有200萬人遭受有機磷農藥中毒的危害[2]，我國是發展中國家中人口最多的國家，同時也是有機磷農藥中毒最多的國家[3]。

近年來，聯合乙酰膽堿酯酶復能劑肟類和抗膽堿酯酶藥是最常用的治療方案，而對于其用法目前尚無統一的標準來衡量。氯解磷定是常用的肟類復能劑，具有能夠活化磷酰化乙酰膽堿酯酶的作用，另外直接作用于中樞神經系統，影響中樞神經遞質的釋放及傳導，從而解除對呼吸系統的抑制作用。動物實驗研究表明[4]，復能劑具有明顯抑制乙酰膽堿釋放的作用，另外具有較弱的抗膽堿作用，即具有輕微的抗M樣作用和抗N樣作用[5]，對有機磷脂類化合物有水解作用，乙酰膽堿屬于這類物質，因此對有機磷農藥的治療效果更加明顯[6]。然而近年來研究發現氯解磷定的用藥方式不同可能產生的療效也不盡相同[7]。WHO推薦采用首先氯磷定30 mg/kg的負荷量，然后以8 mg/（kg·h）的速度持續靜脈滴注。有學者[8]認為每8小時靜脈注射1 mg解磷定，有些則認為對于重度有機磷中毒使用500 mg/h的速度持續性靜脈輸注和間斷劑量給藥的方法療效基本等同[9-10]。

本研究結果表明根據患者不同的中毒程度，首先給予負荷量的氯解磷定，再持續靜脈注射或間斷肌注氯解磷定可有效減少阿托品的用量，可能是因為持續靜脈注射或肌內注射使患者體內的血藥濃度保持一定的水平，從而持續地與未老化的磷酰化膽堿酯酶上的磷酰基和組織內重新分布的有機磷結合，使有機磷過量或中毒引起的不良反應發生率減少，與持續靜脈滴注比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。另外住院時間和中間綜合征的發生率明顯減少，總有效率和治愈率顯著提高，膽堿酯酶的恢復時間也較快，與持續靜脈滴注組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。有學者[11]研究發現氯解磷定的持續作用對抗膽堿酯酶抑制劑引發的神經接頭阻斷作用可以拮抗，因此總的治療有效率顯著提高。顧慧珍等[12]研究也表明采用早期間歇靜注或肌內注射肟類復能劑和先根據中毒程度予不同劑量的首劑負荷量再持續靜脈注射肟類復能劑的兩組患者，使之在體內始終維持有效的血藥濃度，不斷地與未老化的磷酰化膽堿酯酶上的磷酰基和組織內重新分布的有機磷結合，從根本上糾正了有機磷中毒引起的各種病理生理變化，有效地減少了阿托品的用量，與本研究結果一致。

總之，持續靜脈注射和肌內注射氯解磷定效果優于靜脈滴注，患者臨床治愈率高，總有效率高，不良反應及中間綜合征的發生率低，值得臨床推廣應用。

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[12]顧慧珍，劉素芝，金文揚，等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機磷農藥中毒救治中的對比[J].中國急救醫學，2008，28（2）：110-112.