溶栓藥物治療急性ST抬高型心肌梗死臨床分析

于捷

對急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)盡早實施再灌注治療是決定其近期及遠期預后的關鍵因素，再灌注治療包括經皮冠狀動脈介入治療及靜脈溶栓治療方法，近年來盡管急診介入治療為其最有效方法，但由于準備時間相對較長，醫院人員和設備要求較高，及患者經濟條件等易延誤有效治療時間，使急診介入治療受限。靜脈溶栓治療STEMI簡單易行，仍廣泛應用，尤其不能急診PCI治療的，早期靜脈溶栓治療可獲得梗死相關動脈早期開放、有效縮小心肌梗死面積，保護心功能及降低死亡率，使患者明顯受益。現就我院應用瑞替普酶(rPA)、國產尿激酶(UK)靜脈溶栓治療臨床分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月至2012年10月59例急性STEMI患者接受靜脈溶栓治療，發病至溶栓開始時間(5.1±2.7)h，rPA組24例，男15例，女9例，平均年齡(58.2±7.5)歲，前壁9例，下壁4例，下壁 +正后壁8例，其他3例。UK組35例，男21例，女14例，平均(63.1±7.8)歲，前壁12例，下壁5例，下壁+正后壁15例，其他3例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 ①胸痛持續≥30 min以上。②心電圖ST段在2個或2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mv或相鄰2個或2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mv。③年齡＜75歲。④入選患者發病時間在6 h內，如果來院時已發病6～12 h，但心電圖ST抬高仍然明顯，伴嚴重胸痛者仍可入選。⑤無溶栓禁忌證，病家簽字同意。

1.3 治療方法 ①rPA組:rPA 10 mU靜脈注射時間不短于2 min，30 min后重復10 mU靜脈注射。② UK組，30 min內靜脈應用氯化鈉20 ml+UK50萬U靜脈注射及100萬U靜脈滴入。③兩組溶栓即刻給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，后改為阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d口服;低分子肝素5000 U每12 h皮下注射，5～7 d。④分別于溶栓30、60、90、120 min 記錄心電圖;于發病 6、12、14、16、20 h檢測CK及CK-MB，根據病情給予硝酸酯類、調脂、β受體阻滯劑、ACEI、糾正心律失常及對癥治療并發癥。

1.4 觀察內容 ①胸痛自溶栓2 h內緩解。②最顯著抬高導聯ST段在溶栓后2 h以內回降≥50%。③溶栓2 h以內出現短暫的再灌注心律失常。④CK-MB高峰前移14 h以內。間接再通指標4項中2項或以上者考慮再通。但第1項與第3項組合不能判斷為再通。觀察記錄60、90、120 min再通率。⑤記錄30 d內發生各種原因導致的死亡，梗死后心絞痛，心力衰竭心源性休克。⑥副作用觀察:輕度出血:出血不需要輸血，無血液動力學異常包括如皮膚黏膜出血、牙齦出血等。中度出血:需要輸血，但未引起需要干預的血液動力學異常，包括大出腫、操作引起的出血。嚴重和危及生命的出血:任何顱內出血或引起血液動力學異常任何出血，需要干預治療者。

1.5 統計學方法 計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，結果表示。

2 結果

2.1 溶栓后依據臨床指標判斷血管再通率 溶栓后兩組60 min、90 min、120 min 再通率 rPA 組 75%、87.5%、87.5%，UK組31.4%、51.4%、57.2%。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 溶栓開始后不同時間血管再通率(例數、%)

2.2 并發癥及轉歸 30 d內心血管并發癥及出血發生率。rPA組:心力衰竭及心源性休克3例12.5%，梗塞后心絞痛5例20.8%，死亡2例8.33%，其中心源性死亡1例，腦出血1例，出血輕度6例25%，中度1例4.2%，重度1例4.2%;UK組:心力衰竭及心源性休克5例14.3%，梗塞后心絞痛8例22.9%，死亡心源性3例8.5%，出血輕度4例11.4%，中度1例2.9%，重度1例2.9%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，在我國逐年增加趨勢。急性STEMI絕大多數是冠狀動脈斑塊發生破裂，造成血栓形成和梗死相關動脈的完全閉塞所致，死亡率高、預后差。早期靜脈溶栓治療可獲得梗死相關動脈早期開放、有效縮小心肌梗死面積，保護心功能及降低死亡率，使患者明顯受益。

尿激酶是第一代溶栓藥物，是間接的纖溶藥物，它激活循環血液中的纖溶酶原，產生纖溶酶，一方面降解循環血液中的纖維蛋白原，產生有抗凝作用的FDP，同時在血栓形成的局部分解纖維蛋白，開通梗死相關血管。瑞替普酶是一種重組纖溶酶原激活劑，是野生型組織纖溶酶原激活物t-PA的單鏈非糖基缺失變異體，屬三代溶栓藥物，半衰期延長18 min，比野生型 t-PA長 3倍，溶栓作用強 5.3倍，血漿清除率低4.3 倍［1］。

本研究對rPA和UK在治療急性STEMI的療效和不良反應進行對比，60 min、90 min、120 min的冠脈再通率rPA組均高于UK組P＜0.05，其中120 min血管再通率與國內相關報道相近［2］兩組梗死后心絞痛、心力衰竭及心源性休克的發生率及死亡率，rPA組低于UK組，出血發生率高于UK組，但兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

研究結果可見，rPA和UK在治療急性STEMI均有較好療效，rPA較UK效果顯著，梗死相關血管早期再通率高，挽救瀕臨壞死的心肌，有效保護心功能，降低病死率，達到限制心肌梗死的最終目的，給藥方便、不良反應少，是一種高效而安全的治療心肌梗死的較理想的溶栓藥物。因價格差異，筆者認為充分考慮患者的受益/風險比，如病患起病早期(1～3 h)到達醫院的嚴重影響心泵功能廣泛前壁心肌梗死，如可支付費用，應優先選用rPA溶栓治療，以縮短再通時間，盡早挽救瀕死心肌，減少嚴重心血管并發癥的發生;而對于到達醫院晚(6～12)h的對心功能影響較小的下壁、后壁心肌梗死，尤其經濟困難的患者，可選擇UK;無論使用何種藥物，關鍵是及早溶栓。

［1］李亞平.急性心肌梗死的藥物溶栓治療進展.實用老年醫學，2000，14(2):865.

［2］瑞替普酶多中心臨床試驗協作組.瑞替普酶治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志，2004，2(3):171-174.