硝普鈉與新活素治療難治性心衰的對比分析

宋翠麗 孫麗 王炳艷

心衰是各種心臟疾病發展到終末階段的一種臨床綜合征。“難治性心衰”即“頑固性心衰”，是指經各種治療，心衰不見好轉，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉者。心臟負荷過重是心衰的基本病因之一，硝普鈉可以有效地降低心臟的前后負荷，緩解心衰癥狀。近來研究發現一些新的肽類細胞因子參與心衰的發生和發展，相應的新藥被研制并應用于心衰的治療，其中新活素(重組人腦鈉肽)被臨床廣泛研究應用。本實驗在常規抗心衰治療基礎上加用新活素或硝普鈉治療難治性心衰，取得明顯療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

1.1.1 病例選擇 選擇2011年1月至2012年10月于遼寧省盤錦市中心醫院就診80例 難治性心衰患者，均為經過全面檢查，去除各種誘因，充分抗心衰治療，仍不能改善的患者。其中擴張型心肌病18例，缺血性心肌病43例，高血壓性心臟病15例，酒精性心肌病4例。男女不限，年齡48～81歲。入選標準①心功能NYHA為Ⅳ級，超聲心動圖左室射血分數(LVEF)＜45%，LVEDD≥60 mm，心衰史≥3個月。②BNP平均≥960±34(pg/ml)。排除①急性心肌梗死 ②低血壓SBP＜100 mm Hg、DBP＜60 mm Hg③嚴重肝腎功能不全，轉氨酶高于正常2倍以上，血清肌酐高于25 mg/L以上者。④惡性心律失常⑤嚴重的瓣膜性心臟病。

1.1.2 病例分組 80例患者隨機分為2組，即硝普鈉組40例，新活素40例，各組患者年齡、性別、病因、病程差異均無統計學意義。所有患者接受CHF的常規治療(低鹽飲食、洋地黃、利尿劑、ACEI或ARB)，硝普鈉組在常規治療基礎上家用硝普鈉12.5 mg加入葡萄糖注射液100 ml持續靜點，根據血壓調整滴速。新活素組給予新活素1.5 μg/kg靜脈負荷劑量靜推，再以0.0075～0.015 μg/(kg·min)靜脈泵入。7 d為1療程。患者均在心衰監護病房治療，嚴密觀察臨床癥狀及生命體佂。

1.2 觀察指標及測定方法 所有患者治療前后均行心臟超聲測LVEF、LVEDD(采用美國HP2500彩色多普勒超聲診斷儀)及血清BNP測定。觀察心衰癥狀緩解程度。觀察臨床癥狀評判標準，顯效:心功能改善Ⅰ級以上。有效:心功能改善Ⅰ級。無效:心功能無改善或惡化。

2 結果

2.1 臨床療效 一周后硝普鈉組和新活素組癥狀均有改善，硝普鈉組總有效率80%，新活素組總有效率97.5%，兩組療效比較，差異有統計學意義，(χ2=4.5070，P ＜0.05)，見表 1。

2.2 對治療前后LVEDd、LVEF及血清BNP比較:兩組一周后左室舒張末徑(LVEDd)顯著下降，左室射血分數(LVEF)明顯改善，血清BNP水平明顯下降，見表2。

表1 兩組治療前后臨床療效比較()

表1 兩組治療前后臨床療效比較()

顯效 有效 無效 總有效率硝普鈉組組別 n 40 20 12 8 80%新活素組40 26 13 1 97.5%

表2 各組治療前后超聲心動圖檢查結果比較()

表2 各組治療前后超聲心動圖檢查結果比較()

注:兩組治療前后血清BNP比較差異均有極顯著性(P＜0.01);治療前后LVEDd、LVEF比較:硝普鈉組差異有顯著性(P＜0.05)，新活素組差異有極顯著性(P＜0.01)，而兩組間無顯著差異(P＞0.05);血清BNP兩組治療后比較差異有極顯著性(t*=29.321，P＜0.01)

組別 n LVEDd(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)40 65.5±6.9 38.0±3.1 1210±268治療后 40 63.0±7.6 40.5±2.8 175±43*新活素組 治療前 40 65.0±7.0 37.8±3.3 1270±286治療后 40 61.6±7.3 41.3±2.2 138±37硝普鈉組 治療前*

2.3 不良反應 新活素組出現輕微頭痛2例，一過性低血壓3例，經調整給藥速度及對癥治療后好轉，繼續治療。硝普鈉組出現低血壓4例，調整給藥速度后2例血壓回升，另2例給予小劑量多巴胺靜點糾正低血壓，惡心2例，對癥治療后好轉。兩組均無中途退出者。

3 討論

自1956年Kisch和他的同事們報導豚鼠心房內存在內分泌腺后，人們開始了對心臟內分泌作用的研究和探討。1988年，Sudoh和他的同事們首次從豪豬腦內分離出一種新的肽類物質并將其命名為“腦利鈉肽”［1］，此后的研究證實人體內的BNP主要由心室肌細胞合成分泌，且以左心室合成為主，室壁張力及容量負荷增加都可以促進BNP合成。其生物學作用主要有以下幾方面:①心血管方面:具有拮抗RASS和SNS的作用，可抑制兒茶酚胺、血管緊張素II、醛固酮和內皮素-1等縮血管物質的合成，調節血管張力，降低血壓，特別是在高容量負荷下，降低迷走神經傳出沖動域值從而抑制反射性心動過速和血管收縮，并能增加冠狀動脈血流，增加心臟指數，降低心室舒張末期壓力，且有抑制血管平滑肌細胞、纖維母細胞、系膜細胞增生，改善左室重構的作用。②腎臟方面:具有強大的利鈉、利尿作用。其機制可能為:擴張腎小球乳球小動脈，收縮出球小動脈，增加腎小球毛細血管內壓，從而增加腎小球濾過率;減少集合管鈉的重吸收和轉運，增加鈉的排泌，且抑制腎素、血管緊張素II、醛固酮的分泌。③中樞神經作用:BNP不能通過血-腦脊液屏障，但能到達無腦脊液屏障保護的中樞神經系統而發揮作用。BNP的中樞作用是對外周作用的補充，它可降低腦干交感神經興奮性，減少下丘腦血管加壓素和促腎上腺皮質激素的分泌，還可抑制中樞性攝鹽欲。rhBNP作為一種藥物，其與人體產生的完全相同［2］。國內產品名為新活素，屬一類新藥。我國的急性心衰指南和國外指南均將其列為Ⅱa類推薦。硝普鈉作為一種血管擴張劑，對動脈和靜脈都有擴張作用，降低心臟前、后負荷，在作用過程中能產生一氧化氮，激活機體鳥苷酸環化酶，從而增加細胞內cGMP的含量，對恢復心肌功能具有重要意義［3］。我們分別應用新活素及硝普鈉治療難治性心衰，均取得滿意療效，而新活素組更勝一籌，與其多重的生物學作用有關。其中硝普鈉價格便宜，更容易在基層醫院推廣。而新活素因價格昂貴，且為非醫保用藥，使其推廣受限。

［1］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain.Nature 1988，332(6159):78-81.

［2］馬長生，胡大一，王顯，等.心臟病學實踐2010-規范化治療.北京:人民衛生出版社，2010:375-381.

［3］王懷誠，韋生坤.聯合硝普鈉、多巴胺微量泵治療肺結核肺心病心力衰竭療效觀察.海峽藥學，2010，15(10):141.