MELD-Na評分對判斷HBV相關慢性肝衰竭患者預后的意義

張國棟 白留江 徐偉鋒

慢性肝功能衰竭是各種原因肝硬化患者的終末期表現，病情重，疾病進展快，病死率高，準確評估此類患者的預后在臨床上非常重要。我國是慢性乙型肝炎大國，大多數慢性肝功能衰竭與HBV感染相關。頑固性腹水和肝腎綜合征是終末期肝病嚴重并發癥。在終末期肝病患者中急性腎損傷的發生較肝腎綜合征早，如果急性腎損傷不能得到有效糾正，將迅速發生肝腎綜合征［1］。筆者使用 MELD-Na評分系統分析HBV相關慢性肝衰竭患者隨訪6個月中頑固性腹水、急性腎損傷的發生情況及死亡情況，從而研究MELD-Na評分對判斷慢性肝衰竭患者預后的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月到2012年6月，在中國平煤神馬醫療集團總醫院住院治療的HBV相關慢性肝功能衰竭患者125例，男83例，女42例，年齡29～75歲，平均(43.2±13.1)歲，所有患者符合2006年中華醫學會感染病分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病分會重型肝病與人工肝學組制定的《肝衰竭診療指南》［2］診斷標準，排除原發性肝癌患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者均采用核苷類似物抗病毒治療，及補充白蛋白、血漿等對癥、支持治療。

1.2.2 觀察指標 患者入院當天或第二天完成總膽紅素、血肌酐、血清鈉離子濃度、凝血酶原時間國際標準化比值(INR)等指標測定。記錄隨訪6個月期間視病情變化復查腹部超聲、腎功能、尿量等指標。使用美國BeckmanCoulter CX5 PRO生化分析儀系統及其配套試劑檢測血生化學指標。

1.2.3 MELD-Na計算公式 MELD-Na分值=MELD分值+1.59 ×［135-血清鈉離子濃度(mmol/L)］［3］。其中 MELD 分值=9.6× ln［血肌酐(mg/dl)］+3.8× ln［總膽紅素(mg/dl)］+11.2×ln(凝血酶原時間國際標準化比值)+6.4×病因(膽汁瘀積性或酒精性肝硬化為0，其他原因為1)，在本研究中病因值均為1。血清鈉離子濃度＞135 mmol/L者按135 mmol/L計算;＜120 mmol/L者按120 mmol/L計算;其他數值按實際值計算。

1.2.4 研究方法 依據MELD-Na分值將125例患者分為≤20分、20～35分、≥35分三組并統計各組患者隨訪6個月內發生頑固性腹水、急性腎損傷例數及百分比和各組患者隨訪6個月內死亡數及死亡率(排除非肝病原因死亡者)，用統計學方法分析上述指標各組間差異。頑固性腹水符合2010年歐洲肝臟研究協會《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》［4］。急性腎損傷診斷符合:腎功能在48 h內迅速減退，血清肌酐絕對值升高＞26.4 μmol/L或較基礎值升高≥50%，或尿量＜0.5 ml/(kg·h)超過6 h。與2005年荷蘭阿姆斯特丹會議修訂的急性腎損傷診斷標準一致［1］。

1.2.5 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者頑固性腹水及急性腎損傷的發生均隨MELD-Na分值增高而增多，各組間比較差異均有統計學意義。(見表1)

表1 各組MELD-Na分值患者并發癥發生情況(n，%)

2.2 在隨訪期6個月中，HBV相關慢性肝衰竭患者死亡數隨MELD-Na分值增高而增多，各組間比較差異有統計學意義。(見表2)。MELD-Na評分能夠較好的預測HBV相關慢性肝衰竭患者6個月預后。

表2 各組MELD-Na分值患者隨訪6個月預后情況(n，%)

3 討論

慢性肝衰竭患者病情復雜，預測其預后較困難。MELD評分系統是2000年由Malinchoc等提出的預測肝病預后的模型并得到廣泛應用，但MELD評分并不能準確預測患者的死亡率。因終末期肝病患者常合并低鈉血癥，2006年Biggins等［3］提出了血清鈉離子濃度與 MELD的聯合評分系統(MELD-Na)，并被研究證實較MELD評分提高了預測晚期肝病患者短期預后的準確性［5，6］。

頑固性腹水是HBV相關慢性肝衰竭患者常見并發癥之一，常由血漿膠體滲透壓降低、水鈉潴留等因素引起。急性腎損傷也是HBV相關慢性肝衰竭患者常見并發癥之一，如果不能得到有效糾正，將迅速演變為肝腎綜合征直至導致患者死亡，進展性血管擴張是急性腎損傷發生的關鍵因素。血清肌酐和尿量是診斷急性腎損傷可靠的指標，但需持續監測方能得出診斷，因此尋找早期預測頑固性腹水和急性腎損傷發生的指標顯得非常重要。在本研究中MELD-Na評分分值越高，HBV相關慢性肝衰竭患者患者發生頑固性腹水、急性腎損傷的機率越大，兩者呈正相關，各組間比較差異有統計學意義。與相關研究結果一致［7］。提示在入院時對患者進行MELDNa評分能較好的預測此類患者頑固性腹水、急性腎損傷的發生，并可及時采取干預措施。

本研究中，MELD-Na評分分值越高，6個月內HBV相關慢性肝衰竭患者患者死亡的機率越大，各組間比較差異有統計學意義，提示MELD-Na評分可較準確的預測此類患者6個月內死亡事件的發生，與相關研究［5］結果一致。

綜上所述，MELD-Na評分對預測HBV相關慢性肝衰竭患者頑固性腹水及急性腎損傷等嚴重并發癥的發生、死亡率均有意義，在臨床中可加以應用，但尚需進一步擴大樣本量進行驗證。

［1］Garcia-Tsao G，Parikh CR，Viola A.Acute kidney injury in cirrhosis.Hepatology，2008，48(6):2064-2077.

［2］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14(09):643-646.

［3］Biggins SW，Kim ER，Terrault NA，et al.Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD.Gastroenterology，2006，130(6):1652-1660.

［4］Gines P，Angeli P，Lenz K，et al.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.Journal of Hepatology，2010，53(3):397-417.

［5］張俊勇，秦成勇，賈繼東，等.肝硬化患者血清鈉特點及含鈉終末期肝病模型對預后的判斷價值.中華肝臟病雜志，2012，20(2):108-111.

［6］Hsu CY，Lin HC，Huang YH，et al.Comparison of the model for end-stage liver disease(MELD)，MELD-Na and MELDNa for outcome prediction in patients with acute decompensated hepatitis.Digestive and liver disease，2010，42(2):137-142.

［7］Choi PC，Kim HJ，Choi WH，et al.Model for end-stage liver disease，model for end-stage liver disease-sodium and Child-Turcotte-Pugh scores over time for the prediction of complications of liver cirrhosis.Liver International，2009，29(2):221-226.