宮腔鏡輔助子宮內膜定位活檢在子宮內膜癌診斷中的應用體會

張琴

子宮內膜癌為婦科惡性腫瘤之一，占生殖系統惡性腫瘤的20% ～30%［1］。近年來子宮內膜癌的發病率呈現上升趨勢，所以選擇一種有效快捷的早期診斷方法就顯得較為重要。本研究就2005年1月至2011年1月間宮腔鏡輔助子宮內膜定位活檢936例，確診子宮內膜癌43例，并對其相關診斷情況進行分析總結，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組行宮腔鏡檢查936例，年齡22～76歲，平均年齡(46.5±11.6)歲，其中＜30歲者168例(17.95%)，30～40歲者320例(34.19%)，40～50歲者343例(36.65%)，＞50歲 105例(11.22%)，平均孕次 3.16次，平均產次1.65次。936例宮腔鏡檢查中經過宮腔鏡檢查并行內膜活檢確診子宮內膜癌者共43例，年齡35～72歲。絕經28例，臨床均表現絕經后陰道不規則流血。絕經后子宮內膜癌22例中，有5例患有乳腺癌，已行乳腺切除及胸部淋巴結清除術。未絕經15例，臨床表現:月經無規律，陰道淋滴流血，有7例伴有下腹墜痛。5例以功能性子宮出血病治療2 a，3例以子宮內膜炎治療。

1.2 方法 ①宮腔鏡檢查:應用日本Olympus公司生產的3 mm 30°的光學視管，4.5 mm外鞘連續灌流宮腔檢查鏡，直徑為3 mm的軟管型纖維宮腔鏡，5%葡萄糖液作為膨宮介質，宮腔壓力為100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min。檢查時間為無陰道流血后3～7 d，有持續陰道流血者選擇在陰道流血量少時檢查。患者取膀胱截石位，置入宮腔鏡探查宮頸管、宮腔內情況，詳細記載宮腔形態、深度、黏膜色澤、厚度，如有內膜息肉、肌瘤、內膜增生、內膜癌等，詳細記錄其部位、大小、形態、范圍等，根據宮腔鏡檢查情況，取內膜進行組織病理學檢查。②將宮腔鏡檢查和內膜病理檢查結果進行綜合性分析。③經臨床診斷有手術指征者收入院手術治療。將宮腔鏡檢查結果與臨床診斷及最后的診斷結果進行比較，判斷診斷方法的敏感性，并分析宮腔鏡檢查對幾種常見宮內病變診斷的準確性。④對43例子宮內膜癌的內鏡下及相關資料進行綜合分析。

1.3 統計學方法 計數資料進行χ2檢驗，以P＜0.05表示相比較的計數資料之間差異有統計學意義

2 結果

936例宮腔鏡檢測中，臨床診斷624例，符合率66.67%;宮腔鏡診斷848例，符合率90.6%。經配對χ2檢驗，兩診斷符合率有統計學意義(χ2=79.7635，P＜0.01)，具體情況見表1。宮腔鏡診斷子宮內膜癌共43例，病理證實43例，宮腔鏡診斷子宮內膜癌的準確性為100%。43例子宮內膜癌中，15例為彌漫型，表現病灶凹凸不平，表面有曲張異型血管。21例為局限型，鏡下表現:病灶形態不規則，有曲張異型血管的子宮贅生物。有7例表現宮腔點狀出血灶，追蹤檢查，病理確診子宮內膜癌。具體有10例表現為病灶隆起突出于宮腔，表面欠規則，富有曲張異型血管，病灶周圍為萎縮的子宮內膜。18例為病灶呈多樹枝狀突起，長短不一，病變的游離端呈乳頭狀而基底部和鄰近突起有血管相通。有6例宮腔鏡下表現病灶凹凸不平，組織松脆，表面可見迂曲怒張的血管。有4例宮腔鏡下表現子宮內膜息肉樣，但表面有豐富擴張的血管，易出血，有2例宮腔鏡下表現組織松脆，但未見明顯異型擴張血管。有3例宮腔鏡下見宮腔有大小不均的點狀出血灶，宮底部更為明顯。患者有下腹部墜痛，宮腔鏡下取材子宮內膜活檢，病理報告:子宮內膜炎。進行消炎、止血治療，下腹部墜痛消失，但仍有不規則陰道流血。進行追蹤檢查，3個月后再次行宮腔鏡檢查，有1例宮底部出現約0.5 cm出血灶，表面形狀不規則，略突起，再次取材送檢，病理檢查確診子宮內膜腺癌。另1例右宮底有0.2 cm出血灶，形狀規則，無明顯異型血管，其余點狀出血消失，宮腔鏡下取材送病檢，病理診斷子宮內膜炎，繼續抗炎治療，3個月后再次行宮腔鏡檢查，右宮底0.3 cm點狀出血灶，形狀不規則，無明顯異型血管，再次宮腔鏡下取材送病檢，確診子宮內膜腺癌。

表2 宮腔鏡檢查診斷和臨床診斷符合率比較(例，%)

3 討論

子宮內膜癌(Endometrial Carcinoma)是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發于圍絕經期和絕經后女性。子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統腫瘤之一，每年有接近20萬的新發病例，并是導致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤(僅次于卵巢癌和宮頸癌)。在我國，隨著社會的發展和經濟條件的改善，子宮內膜癌的發病率亦逐年升高，目前僅次于宮頸癌，居女性生殖系統惡性腫瘤的第二位。宮腔鏡應用于子宮內膜癌的診斷價值已被國內外眾多的臨床研究證實，對于子宮內膜癌結合直視下的定位活檢，能夠克服影像學檢查和盲目刮宮對子宮內膜病變診斷的局限性［1］。子宮內膜的病理學檢查是子宮內膜癌的確診依據，宮腔鏡檢查及宮腔鏡下取內膜活檢，正在逐漸替代盲目的診斷性刮宮，成為診斷子宮內膜癌的重要手段。

宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶存在，癌灶部位、大小、病變范圍，及宮頸管有否受累等;直視下對可疑病變取材活檢，有助于發現較小的或較早期的病變，減少了對子宮內膜癌的漏診率。宮腔鏡直視下活檢準確率接近100%［1］。宮腔鏡檢查和分段診刮均有發生出血、感染、子宮穿孔、宮頸裂傷、人流綜合反應等并發癥，宮腔鏡檢查尚有發生水中毒等風險。對于宮腔鏡檢查是否可導致子宮內膜癌播散尚有爭議［2］，目前大部分研究認為宮腔鏡檢查不會影響子宮內膜癌的預后［3］。本組936例宮腔鏡檢測中，臨床診斷624例，符合率66.67%;宮腔鏡診斷848例，符合率90.6%。本文宮腔鏡檢查子宮內膜癌的敏感性為100%。

子宮內膜癌的治療效果很大程度上取決于子宮內膜癌的診斷，由于解剖學的特點，子宮內膜癌的篩查和確診遠不如子宮頸癌方便和可靠，目前尚無成熟、簡便、可靠的診斷方法。對有癥狀或疑診子宮內膜癌的患者，傳統的診斷方法是通過分段診刮刮取子宮內膜進行病理檢查，但這種方法有一定的盲目性，易遺漏一些較小的局限性病灶。宮腔宮腔鏡檢查操作簡單，診斷準確，已成為現代診斷子宮內膜病變的金標準［4］。宮腔鏡檢查并行內膜組織活檢，病理檢查是診斷子宮內膜癌的有效、快捷的方法。宮腔鏡下子宮內膜癌分兩大類:彌漫型和局限型。本組15例為彌漫型，表現病灶凹凸不平，表面有曲張異型血管。21例為局限型，鏡下表現:病灶形態不規則，有曲張異型血管的子宮贅生物。有7例表現宮腔點狀出血灶，追蹤檢查，病理確診子宮內膜癌。

對宮腔鏡下的出血病灶特別是伴陰道不規則流血必須追蹤檢查，尤其是宮腔鏡診斷子宮內膜炎要慎重，以防子宮內膜癌的漏診［4，5］。一般認為對于臨床癥狀明顯，通過單純的診斷性刮宮，病理檢查可確診的子宮內膜癌，應盡量避免行宮腔鏡檢查［6］。宮腔鏡檢查主要應用于病灶小，診斷易漏診的病例［7］。

［1］李越，陳惠芳.子宮內膜癌的宮腔鏡下診斷.中國內鏡雜志，2006，12(3):255-257.

［2］劉筱東.子宮內膜癌的宮腔鏡下診斷方法的探討.中國醫療前沿，2009，4(7):90-91.

［3］張健，章艷霞.宮腔鏡子宮內膜定位活檢對早期子宮內膜癌的診斷價值.中國婦幼保健，2008，23(28):4006-4007.

［4］孟躍進，杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內膜癌早期診斷中的應用價值.生殖與避孕，2006，26(5):320-321.

［5］溫宏武.宮腔鏡用于診斷宮腔鏡早期子宮內膜癌的價值及其對預后的影響.現代婦產科進展，2006，15(11):810-812.

［6］盧娜，鐘玲，胡麗娜.診斷性宮腔鏡對臨床Ⅰ期子宮內膜癌患者腹水細胞學及預后的影響.重慶醫科大學學報，2006，31(3):408-410.

［7］王淑，王瓊.宮腔鏡檢查與子宮內膜癌細胞擴散相關性探討.醫藥論壇雜志，2006，27(3):14-17.