軟組織間葉性軟骨肉瘤臨床病理分析

耿聆

間葉性軟骨肉瘤是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)生在骨外者較發(fā)生在骨內(nèi)者更為少見，本文就我院在病理檢查中發(fā)現(xiàn)的兩例發(fā)生在肢體的軟組織間葉性軟骨肉瘤進(jìn)行報道，并結(jié)合文獻(xiàn)對該腫瘤的診斷、病理特征等進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1:患者男，36歲，以“發(fā)現(xiàn)左大腿腫瘤3個月”為主訴入院。查體:左大腿前內(nèi)側(cè)可觸及約4 cm×6 cm×8 cm腫物，質(zhì)硬，活動度欠佳。

例2:患者女，29歲，發(fā)現(xiàn)腹股溝腫物2個月，查體發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)大小為3 cm×4 cm×5 cm腫物，質(zhì)硬，活動度尚可，與周圍組織粘連不明顯。兩例病例X線均提示為軟組織腫物影，密度不均，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)染色，一抗試劑為CD99，NSE，S-100，采用SP法染色，以上試劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。用PBS液代替一抗作陰性對照，用已知陽性切片作陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 例1送檢為不整形組織數(shù)塊，總體積約為4.5 cm×5.5 cm×8 cm，例2送檢腫物較完整，大小約為3 cm×4 cm×5 cm，表面較光滑，兩例腫物切面灰白，質(zhì)中，局部半透明，似軟骨組織，質(zhì)地略硬。

2.2 鏡檢 腫瘤由兩種組織成分組成，一種為間葉組織來源的小細(xì)胞成分，另一種為高分化的軟骨組織(圖1)，間葉性細(xì)胞體積小，大小較一致，呈圓形或短梭形，細(xì)胞核深染，核仁不明顯，核分裂像未見，胞漿中等，細(xì)胞間界限不清，呈原始未分化形態(tài)，圍繞竇隙狀血管呈血管外皮瘤樣分布(圖2);高分化軟骨組織，分化較成熟，其內(nèi)可見鈣化灶(圖3)，呈島嶼樣散在于小細(xì)胞間，與未分化區(qū)域界線清晰，但局部邊界不清，可見兩種組織逐漸過渡。

圖2 間葉性細(xì)胞體積小，大小較一致，呈圓形或短梭形，細(xì)胞核深染，核仁不明顯，圍繞竇隙狀血管呈血管外皮瘤樣分布

圖3 軟骨組織，分化較成熟，其內(nèi)可見鈣化灶。

2.3 免疫組化 未分化小細(xì)胞呈現(xiàn)CD99和NSE陽性，軟骨灶呈S-100蛋白陽性。

病理診斷:軟組織間葉性軟骨肉瘤。

3 討論

間葉性軟骨肉瘤較為少見的惡性腫瘤，由Lightenstein和Bernstein［1］首次報道，好發(fā)于青少年，兒童也可發(fā)生，女性略多見。腫瘤可以發(fā)生在骨或骨外軟組織，發(fā)生于骨外者約占所有間葉性軟骨肉瘤的1/3［2］，其中最常見的部位為頭頸部，尤其是眼眶，硬腦脊膜等處，其次是下肢，特別好發(fā)于大腿，臨床上表現(xiàn)為軟組織內(nèi)境界清楚的腫塊。

組織學(xué):腫瘤由兩種成分組成，即未分化間葉細(xì)胞和分化較好的軟骨組織。間葉細(xì)胞體積較小，大小形態(tài)比較一致，核呈卵圓形或梭形，染色質(zhì)較深，核仁不明顯，胞漿較少，呈明顯的未分化形態(tài)，但是核分裂像較少，小細(xì)胞彌漫分布，圍繞薄壁血管排列成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。軟骨組織散在分布于間葉性小細(xì)胞之間，境界清楚，但有時可見到兩者過渡的改變［3］。

免疫組化:軟骨組織呈S-100蛋白陽性，未分化間葉瘤細(xì)胞Vimentin、NSE和Leu-7、CD99陽性，新近研究顯示，瘤細(xì)胞還表達(dá)Sox9蛋白［2］。最近，Park等研究一種與骨骼肌發(fā)育相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子Run×2，證實(shí)Run×2在所有間葉性軟骨肉瘤的瘤細(xì)胞中呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá);同時，他們證實(shí)另外一種與軟骨細(xì)胞分化密切相關(guān)的基因Indianhedgehog(Ihh)也在所有軟骨肉瘤中表達(dá)，而且與腫瘤的分化程度有關(guān)，這些研究結(jié)果預(yù)示著某些間充質(zhì)干細(xì)胞分化相關(guān)基因有可能成為間葉性軟骨肉瘤的診斷性標(biāo)記［4］。

電鏡顯示未分化瘤細(xì)胞核仁明顯，胞質(zhì)少，內(nèi)含細(xì)胞器少，僅見少量糖原，瘤細(xì)胞排列緊密，無胞突，可見橋粒樣連接。軟骨灶細(xì)胞具軟骨細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)［4］。

鑒別診斷:由于腫瘤兩種成分可以比例相差很大，或因?yàn)槿〔木窒薜仍颍R下所見往往不夠典型，故應(yīng)與一些小細(xì)胞腫瘤以及軟骨來源腫瘤相鑒別。①惡性血管外皮細(xì)胞瘤:無軟骨灶存在，瘤細(xì)胞CD34陽性，不表達(dá)NSE和CD99。②分化差的滑膜肉瘤:可見血管外皮細(xì)胞瘤樣形態(tài)，并見軟骨化生或鈣化，但多發(fā)生在大關(guān)節(jié)附近，仔細(xì)查找可找到雙向分化結(jié)構(gòu)，CK和EMA陽性。③Ewing肉瘤:其瘤細(xì)胞形態(tài)與間葉性軟骨肉瘤未分化瘤細(xì)胞形態(tài)相似，但前者無軟骨成分，腫瘤部分區(qū)域可見菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化除表達(dá)CD99以外，還表達(dá)NSE、CgA、Syn等。④當(dāng)以軟骨組織為主時，應(yīng)與去分化軟骨肉瘤相鑒別:好發(fā)于老年人，主要由高分化軟骨成分和高度惡性的非軟骨性肉瘤成分組成，后者多為惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤等［1］。

4 組織起源及預(yù)后

目前認(rèn)為間葉性軟骨肉瘤可能來源于突變的具有分化軟骨能力的始祖細(xì)胞［5］，可向間葉性小細(xì)胞及軟骨組織兩個方向分化。該腫瘤惡性程度高，預(yù)后差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦可見，治療上宜采用廣泛性局部手術(shù)切除，輔以化療和放療。由于腫瘤的兩種成分在不同區(qū)域分布不等，故應(yīng)多取材，找到間葉性軟骨肉瘤特征性的兩種成分以明確診斷。

［1］劉靜，郭華雄，袁璐.鼻腔間葉性軟骨肉瘤一例.中華病理學(xué)雜志，2009，38(3)，204-205.

［2］王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:490-493.

［3］ 武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué)(下卷).第1版.人民衛(wèi)生出版社，2002:2549-2551.

［4］Park HR，Park YK.Differential expression of runx2 and Indian hedgehog in cartilaginous tumors.Pathol Oncol Res，2007，13(1):32-37.

［5］Akfirat M，Kayaoglu HA.Extraskelet al mesenchymal chondrosarcoma of lateral abdominal wall(case report).Tani Girisim Radyol，2004，10(4):292-295.