原發(fā)性肝癌TACE 后血清VEGF 水平與CT 表現(xiàn)的研究

任勇軍，楊 林，繆南東，鄧 進(jìn)，胡 曉

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射介入室;2.醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 南充 637000)

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我國(guó)是原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的高發(fā)地區(qū)。PHC 具有發(fā)病年齡輕、病情發(fā)展快的特點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterical chemoembolization，TACE)是非手術(shù)治療PHC 首選方法［1］。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與腫瘤血管生成密切相關(guān)，多種血管生成因子參與腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)過(guò)程。其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與腫瘤的關(guān)系是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，研究表明VEGF 在肝癌組織中高表達(dá)，VEGF 與PHC 的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移關(guān)系密切［2－4］。本研究運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)PHC 患者TACE 術(shù)前1 d、術(shù)后30 d 血清VEGF 水平的變化，分析VEGF 水平與PHC 的CT 表現(xiàn)，探討PHC 在TACE 前后血清VEGF 水平與CT 表現(xiàn)之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008 年6 月至2009 年8 月間于我院行1次TACE 治療的PHC 患者32 例，其中男性28 例，女性4 例，年齡15 ～72 歲，平均年齡(49.53 ±13.10)歲，中位年齡47 歲。經(jīng)CT 穿刺活檢病理證實(shí)24 例，病理類型:HCC23 例，膽管細(xì)胞癌1 例，臨床診斷PHC8 例。所有病例均無(wú)外科手術(shù)指征，Child A、B 級(jí)患者。TACE 前未接受抗腫瘤治療。收集的資料主要包括:術(shù)前1 周內(nèi)、術(shù)后30 d 的CT資料(病灶部位、大小、多少、染色、邊界、轉(zhuǎn)移等);采集TACE 前1 d、術(shù)后30 d 肘靜脈血樣4 ～5 mL。

1.2 主要儀器及試劑

美國(guó)GE 公司血管造影機(jī)、常規(guī)介入治療器械和藥品。東芝16 層螺旋CT 機(jī)。武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)的人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子ELISA試劑盒，產(chǎn)品編號(hào):EK0539。美國(guó)BIO-RAD 酶標(biāo)儀。

1.3 臨床治療方法

常規(guī)消毒、局麻、穿刺右股動(dòng)脈，RH 導(dǎo)管超選擇肝動(dòng)脈進(jìn)行數(shù)字減影血管造(digital subtraction angiography，DSA)，了解病灶情況。部分患者行腸系膜上動(dòng)脈造影及膈下動(dòng)脈造影，了解有無(wú)異位供血。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療，化療藥物:5-氟尿嘧啶750 ～1 000 mg，羥基喜樹堿30 ～50 mg。化療藥物灌注后，超選擇供瘤動(dòng)脈，透視下緩慢注射表阿霉素碘化油乳劑(表阿霉素30 ～60 mg，碘化油2 ～15 mL)栓塞腫瘤血管。碘化油用量依據(jù)瘤體大小、瘤體數(shù)目、碘化油沉積情況及患者Child 分級(jí)而定。血管迂曲患者或腫塊局限者用3F 微導(dǎo)管行節(jié)段性栓塞。造影發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈-門脈瘺或肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺者，先用明膠海綿條或顆粒栓塞瘺口。術(shù)后予以保肝、對(duì)癥等處理，所有患者均能耐受治療。

1.4 血樣標(biāo)本采集和VEGF 的檢測(cè)

采集32 例PHC 患者TACE 前1 d、術(shù)后30 d 清晨空腹肘靜脈血樣標(biāo)本4 ～5 mL，分離收集血清。低溫離心，離心機(jī)轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心5 min。運(yùn)用ELISA 法檢測(cè)血清中VEGF 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE 前后血清VEGF 水平與腫瘤大小之間的關(guān)系

32 例患者術(shù)后30 d VEGF 水平低于術(shù)前(P =0.000)，術(shù)后30 d 腫瘤縮小(P =0.011)，無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后血清VEGF 水平與腫瘤大小成正相關(guān)(表1)。

表1 血清VEGF 水平與腫瘤大小的關(guān)系

2.2 不同影像組別血清VEGF 水平的比較

術(shù)前不同影像組別VEGF 水平比較:右肝內(nèi)病灶組與左肝內(nèi)病灶組、單發(fā)病灶組與多發(fā)病灶組、有包膜病灶組與無(wú)包膜病灶組VEGF 水平無(wú)差異(P ＞0.05);有轉(zhuǎn)移組VEGF 水平高于無(wú)轉(zhuǎn)移組，染色不均組VEGF 水平高于染色均一組(P ＜0.05)(表2)。

術(shù)后30 d 不同影像組別VEGF 水平比較:右肝內(nèi)病灶組與左肝內(nèi)病灶組、有包膜病灶組與無(wú)包膜病灶組VEGF 水平無(wú)差異(P ＞0.05);術(shù)后30 d，多發(fā)病灶組、有轉(zhuǎn)移病灶組、染色不均病灶組的VEGF水平明顯高于單發(fā)病灶組、無(wú)轉(zhuǎn)移灶組、染色均一組(P ＜0.05)(表2)。

表2 術(shù)前1 d 和術(shù)后30 d 各組別血清VEGF 比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)PHC 的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，PHC 病例數(shù)約占全世界肝癌總數(shù)的43.7%，男女比例約3∶1，居第三位。目前，肝癌患者仍主張外科手術(shù)切除治療，但是大部分肝癌患者(＞80%)就診時(shí)已無(wú)法手術(shù)切除，即使能手術(shù)切除的小部分患者復(fù)發(fā)率也高達(dá)50%。國(guó)際上對(duì)中晚期PHC 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，傳統(tǒng)的聯(lián)合化療對(duì)延長(zhǎng)中晚期肝癌患者生存期無(wú)肯定作用，且毒副作用較大。TACE 是非手術(shù)治療PHC 首選方法，主要原理是通過(guò)供瘤血管灌注化療藥物，使用碘化油、明膠海綿等栓塞劑阻斷腫瘤血供，使腫瘤細(xì)胞在化療藥物的作用下、在缺氧和缺乏養(yǎng)分的環(huán)境下死亡，而正常的肝組織較少受到影響［1，5－7］。

現(xiàn)已證明，VEGF 是調(diào)節(jié)血管新生的最重要的細(xì)胞因子之一，是體內(nèi)最強(qiáng)、特異性最高的一種血管生長(zhǎng)因子，它特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，參與實(shí)體瘤血管的新生，并且與實(shí)體瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特性密切相關(guān)［2－3］。VEGF 的生物學(xué)作用主要表現(xiàn)［8］:(1)細(xì)胞質(zhì)的鈣聚集作用;(2)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖;(3)誘導(dǎo)血管生成;(4)增加血管通透性;(5)血管保護(hù)作用;(6)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用。誘導(dǎo)血管生成和增加血管通透性對(duì)于血管生成尤為重要，VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈增加血管通透性的物質(zhì)之一。多種因素可調(diào)及VEGF 的表達(dá)［9］，缺氧、缺氧誘導(dǎo)因子、細(xì)胞因子、細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)、類固醇激素等都可影響VEGF 的調(diào)控;其中缺氧和缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxiainduced factor 1-α，HIF-1α)在VEGF 的調(diào)控中發(fā)揮了重要作用;在缺氧情況下，細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生缺氧誘導(dǎo)因子，缺氧誘導(dǎo)因子與相應(yīng)的DNA 結(jié)合，進(jìn)而激活VEGFmRNA，上調(diào)VEGF 的表達(dá)。

肝癌是富血管腫瘤，惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)氧的需求較大，缺氧刺激并上調(diào)VEGFmRNA 表達(dá)，合成大量的VEGF。VEGF 主要來(lái)自于肝癌細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞旁分泌和自分泌，誘導(dǎo)新生血管的生成。肝癌的惡性程度越高，生長(zhǎng)就越快，缺氧程度較重，上調(diào)并分泌的VEGF 就越多。

在本研究中，術(shù)后30 d 血清VEGF 水平較術(shù)前明顯降低，其原因可能在于:(1)介入治療后，腫瘤細(xì)胞被殺滅、生長(zhǎng)停止或減慢，對(duì)氧的需求減少，下調(diào)VEGFmRNA 表達(dá);(2)介入治療殺死全部或大部分腫瘤細(xì)胞，腫瘤本身分泌的VEGF 水平停止或減少;(3)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間，由于血管新生，腫瘤缺氧改善，也下調(diào)VEGFmRNA 表達(dá)。CT 掃描常用于診斷PHC 及評(píng)價(jià)其療效，在PHC 的診治過(guò)程中占有重要作用［10］。通過(guò)介入治療前后CT 表現(xiàn)和VEGF 水平分析，在本組病例中，術(shù)前1 d 右肝內(nèi)病灶與左肝內(nèi)病灶相比、單發(fā)病灶與多發(fā)病灶相比、有包膜病灶與無(wú)包膜病灶相比，P ＞0.05，血清VEGF 水平均無(wú)差異，表明肝癌患者術(shù)前血清VEGF 水平與病灶在肝內(nèi)的部位、病灶的數(shù)量、病灶的邊界無(wú)關(guān)。無(wú)轉(zhuǎn)移病灶在術(shù)前1 d、術(shù)后30 d 血清VEGF 水平都明顯低于有轉(zhuǎn)移病灶，P =0.001;在術(shù)后30 d 單發(fā)病灶血清VEGF 水平明顯低于多發(fā)病灶血清VEGF 水平，P=0.007。臨床觀察發(fā)現(xiàn)單發(fā)病灶療效好于多發(fā)病灶，無(wú)轉(zhuǎn)移病灶療效好于有轉(zhuǎn)移病灶。據(jù)此推測(cè):TACE 后血清VEGF 水平低者療效較VEGF 水平高者好。

本研究表明:無(wú)論術(shù)前、還是術(shù)后，血清VEGF水平與腫瘤大小呈正相關(guān)，表明腫瘤越大，血清VEGF 水平越高，反之血清VEGF 水平越低。根據(jù)惡性腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)，血清VEGF 水平與腫瘤大小呈正相關(guān)原因可能在于:(1)肝癌體積越大對(duì)氧的需求越高，缺氧嚴(yán)重，刺激腫瘤細(xì)胞，啟動(dòng)乏氧反應(yīng)元件(HRE)，上調(diào)VEGFmRNA 表達(dá)，合成大量的VEGF;(2)腫瘤體積越大腫瘤細(xì)胞越多，合成的VEGF 也就越多。腫瘤大小一直被作為實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。在本實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后30 d 腫瘤體積小于術(shù)前，P =0.011，表明了TACE 的近期療效。

在本組病例中，腫瘤染色不均病例無(wú)論術(shù)前1 d還是術(shù)后30 d 血清VEGF 水平都比腫瘤染色均一病例高，P ＜0.05。原因可能在于:(1)腫瘤染色不均源于腫瘤生長(zhǎng)較快，易導(dǎo)致腫瘤組織缺血缺氧嚴(yán)重而壞死，壞死區(qū)微血管密度減少，于是染色不均;腫瘤組織缺血缺氧嚴(yán)重，刺激并上調(diào)VEGF 的分泌。TACE 后，由于壞死區(qū)微血管密度較少，碘化油沉積較差，殘存的腫瘤細(xì)胞較多，分泌的VEGF 水平相對(duì)較高。(2)染色均一的腫瘤組織微血管密度較高，缺血缺氧程度相對(duì)較輕;經(jīng)TACE 后，碘化油沉積較好，癌細(xì)胞全部或大部分被殺滅，也減少了VEGF 的分泌。

綜上所述，無(wú)論TACE 術(shù)前還是術(shù)后，血清VEGF 水平與腫瘤大小呈正相關(guān)，與病灶部位、包膜無(wú)關(guān)。TACE 后，血清VEGF 水平與腫瘤轉(zhuǎn)移、染色相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清VEGF 水平是PHC 患者預(yù)后的影響因素，可作為判斷PHC 的侵襲、轉(zhuǎn)移和預(yù)后的指標(biāo)［11－12］。本研究通過(guò)PHC 血清VEGF 水平與CT 表現(xiàn)的研究，希望為PHC 的診斷和治療提供更有益的幫助。

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