腰椎間盤突出癥X 線診斷價(jià)值及與CT 的對(duì)比

王唯成，翟昭華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

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腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰間盤相當(dāng)于一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛。腰椎間盤突出癥是腰腿痛的主要原因，為骨科臨床最為多見的疾患之一。目前，CT 是診斷該病的主要診斷手段，但X 線平片(DR)對(duì)其也有一定的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011 年1 月至2011 年12 月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的50 例椎間盤突出患者，其中男性31 例，女性19 例，年齡35 ～59 歲，平均年齡44 歲。臨床癥狀以腰痛及坐骨神經(jīng)痛為主，直腿抬高試驗(yàn)者陽性32例，下肢反射及感覺異常19 例。病程5 ～24 個(gè)月，平均病程17 個(gè)月。均在短時(shí)間內(nèi)相繼做過腰椎X線及腰椎間盤CT 檢查。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行飛利浦DR 機(jī)攝腰椎正側(cè)位，正位75 Kv，28 mA，44 ms，側(cè)位90 Kv，32 mA，60 ms。東芝Aquilion 16 全身CT 機(jī)對(duì)L5/S1、L4/5、L3/4 三個(gè)椎間盤掃描，120 Kv，150 mA，層厚3 mm，層距3 mm。

2 結(jié)果

CT 掃描的50 例患者均發(fā)現(xiàn)不同程度椎間盤突出改變，共發(fā)現(xiàn)61 個(gè)椎間盤突出。表現(xiàn)為軟組織密度的椎間盤影像突出于椎體邊緣輪廓，其中旁中央型40 個(gè)(66%)、中央型15 個(gè)(24%)、外側(cè)型6 個(gè)(10%)，并可見側(cè)隱窩狹窄，硬膜囊受壓，椎管狹窄，黃韌帶肥厚等伴隨征象。發(fā)現(xiàn)兩個(gè)椎間盤突出有11 例，其余患者為單個(gè)椎間盤突出。其中診斷L3/4 椎間盤突出8 個(gè)(13%)，L4/5 椎間盤突出29個(gè)(48%)，L5/S1 椎間盤突出24 個(gè)(39%)。本組患者中，X 線椎間盤突出直接征象(椎間隙后緣突入椎管的軟組織密度影)的患者22 例，共25 個(gè)椎間盤改變，其中診斷L3/4 椎間盤突出5 個(gè)，L4/5 椎間盤突出15 個(gè)，L5/S1 椎間盤突出8 個(gè)。與CT 診斷比較符合率為41%。其他間接征象診斷椎間盤突出16 例，具體表現(xiàn)為椎間隙狹窄(11 例)、腰椎生理曲度改變(13 例)、許莫氏結(jié)節(jié)和椎體緣后翹(6 例)及椎間隙內(nèi)鈣化或積氣(3 例)。1 例患者可出現(xiàn)同時(shí)兩種或以上的異常征象，共19 個(gè)椎間盤突出，其中L3/4 3 個(gè)，L4/5 10 個(gè)，L5/S1 6 個(gè)。與CT 診斷比較符合率為31%。

3 討論

3.1 椎間盤突出的X 線征象

3.1.1 直接征象 椎間隙后緣突入椎管的軟組織密度影。腰間盤是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，在X 線上表現(xiàn)為軟組織密度影，相對(duì)于其上下方的椎體為低密度，是組成椎間隙的重要部分，傳統(tǒng)X 線認(rèn)為椎間盤與后方椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)缺乏自然對(duì)比，而不能顯示出椎間盤突出的征象。而數(shù)字化X 線攝影(DR)的出現(xiàn)使得這一情況有所改觀。DR 優(yōu)點(diǎn)是分辯率高，圖像清晰、細(xì)膩，醫(yī)生可根據(jù)需要進(jìn)行多種圖像后處理(調(diào)節(jié)窗寬窗位等)，可獲得理想的診斷效果。本組患者中共發(fā)現(xiàn)22 例突入椎管內(nèi)的髓核影像。為去除假象及偽影，我們認(rèn)為突入椎管內(nèi)軟組織密度影超過椎體后緣2 mm 以上有意義，納入陽性范圍［1］。并與CT 圖像相對(duì)照，結(jié)論是相符合的。選取兩個(gè)典型病例影像表現(xiàn)，見圖1。

3.1.2 間接征象 (1)椎間隙狹窄:本組中有11例(L4/5 6 例，L5/S1 5 例)。當(dāng)椎間盤突出時(shí)，髓核從破裂的纖維環(huán)出脫出，導(dǎo)致椎間內(nèi)容物的減少，在重力作用下出現(xiàn)椎間隙狹窄的改變。椎間盤突出方向可不同，由于纖維環(huán)后部較薄弱，故椎間隙狹窄常是前寬后窄的改變。但個(gè)別患者亦可表現(xiàn)為前后均勻的椎間隙狹窄改變。(2)腰椎生理曲度改變:主要表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎和后突。本組中有13 例(L3/4 2例，L4/5 7 例，L5/S1 4 例)，其中9 例同時(shí)出現(xiàn)椎間隙狹窄征象。椎間內(nèi)容物減少常常是不均勻的，其壓力的改變亦是不均勻的，由于腰痛癥狀常使患者處于自動(dòng)保護(hù)體位，導(dǎo)致軀體重心偏移，長此以往，出現(xiàn)側(cè)彎的生理曲度改變。(3)許莫氏結(jié)節(jié)和椎體緣后翹:X 線診斷椎間盤突出的患者中有6 例患者出現(xiàn)此種征象(L4/5 4 例，L5/S1 2 例)。椎體的軟骨板破裂，髓核可經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為許莫氏結(jié)節(jié)。X 線表現(xiàn)為椎體終板的局限性內(nèi)凹改變，相應(yīng)的使椎體緣后部翹起，可刺激或壓迫神經(jīng)根引起相應(yīng)的癥狀。屬于椎間盤縱向突出的類型。(4)椎間隙內(nèi)鈣化或積氣:共3 例(L4/5 2 例，L5/S1 1 例)，可提示相應(yīng)椎間盤的變性及可能的椎間盤突出［2－3］。

3.2 X 線異常征象與CT 征象對(duì)比

CT 能直接清晰的顯示腰椎間盤影像，為上下兩腰椎體間的軟組織影像，圖像顯示清晰，能輕易辨別椎間盤突出的方向以及程度、與椎管及椎間孔的關(guān)系、椎體及椎體邊緣骨質(zhì)改變等情況并判斷病變嚴(yán)重程度。正常L3/4 椎間盤后緣輕度凹陷，L4/5 椎間盤后緣平直，L5/S1 椎間盤后緣平直或輕度膨隆，當(dāng)椎間盤影像局限性超出椎體邊緣輪廓時(shí)，可診斷椎間盤突出。椎間盤突出可分為三種類型:旁中央型、中央型、外側(cè)型［4－6］。本組椎間盤患者三種類型出現(xiàn)比例分別為66%、24%、10%。臨床上L4/5 及L5/S1 椎間盤突出的發(fā)病率較高，本組中發(fā)病率分別為48%及39%，可能與脊柱腰骶部受力最大有關(guān)。椎間盤髓核壓迫硬膜囊及神經(jīng)根可和患者臨床癥狀(腰腿痛)相對(duì)應(yīng)。CT 同時(shí)可顯示一些伴隨征象，如側(cè)隱窩狹窄，硬膜囊受壓，黃韌帶肥厚，椎管狹窄等，并可對(duì)椎管狹窄進(jìn)行測量［7－10］。

3.3 X 線表現(xiàn)與CT 的對(duì)比

在22 例通過X 線直接征象診斷椎間盤突出的患者中，其CT 椎間盤突出改變是中央型(14 例)及旁中央型(8 例)，故能在腰椎側(cè)位片椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常的軟組織密度影。而其他間接征象，椎間隙狹窄的患者中，其CT 椎間盤突出改變往往是中央型(7 例)及旁中央型(4 例)，與多數(shù)為前寬后窄的椎間隙狹窄改變是對(duì)應(yīng)的。在13 例X 線表現(xiàn)異常為腰椎生理曲度改變的患者中，側(cè)彎畸形(6 例)其CT椎間盤突出改變?yōu)橥鈧?cè)型(4 例)及旁中央型(2例)，椎間盤突出方向與側(cè)彎方向一致。后突畸形(7 例)其CT 椎間盤突出改變往往是中央型(6 例)及旁中央型(1 例)。在6 例X 線表現(xiàn)為許莫氏結(jié)節(jié)和椎體緣后翹的患者中，其許莫氏結(jié)節(jié)表現(xiàn)與CT在MPR 矢狀位重建上的表現(xiàn)幾乎完全一致，均可診斷為椎間盤縱向突出。而在3 例X 線表現(xiàn)異常為椎間隙內(nèi)鈣化或積氣的患者中，在CT 上顯示為椎間盤鈣化或積氣則更為清晰及直觀，為椎間盤變性所致［11－12］。

如上述，本組通過X 線直接及間接異常征象診斷椎間盤突出，在CT 上均能發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的改變，診斷符合率為52% (1 例患者可共存多種征象)。但分型各異，突出程度亦各不相同。單純的X線異常征象，無論直接征象或是間接征象，只能對(duì)患者是否存在椎間盤突出作出診斷，但對(duì)具體的椎間盤突出細(xì)節(jié)(方向、程度等)的判斷是較為困難的。其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義也較CT 為差。CT 作為能清晰顯示椎間盤自身結(jié)構(gòu)和準(zhǔn)確判斷椎間盤突出的細(xì)節(jié)的一種影像學(xué)檢查方法［13］，在臨床上的作用是毋庸置疑的。

綜上，X 線檢查對(duì)腰椎間盤突出診斷有一定的價(jià)值，特別是椎間隙后緣突入椎管的軟組織密度影這一征象可基本明確該疾病的診斷［1］。對(duì)有典型臨床癥狀者，作為一種基礎(chǔ)檢查手段或臨床篩查的意義尤為重要，陽性者有提示意義，但陰性者亦不能完全排除腰椎間盤突出，此時(shí)須結(jié)合CT 等檢查方法做出診斷。而CT 檢查，清晰度高，診斷準(zhǔn)確，已成為診斷該病的首選方法。雖然X 線診斷腰椎間盤突出準(zhǔn)確率較CT 符合率較低，但在我國的大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)，其設(shè)備相對(duì)有限，并未完全配備CT 等相對(duì)高端檢查設(shè)備，但DR設(shè)備普及率在逐漸提高，椎間盤突出患者在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院大部分就可以明確診斷并及時(shí)的進(jìn)行治療，對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源和減輕患者負(fù)擔(dān)有著積極的意義。

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