胃腸道惡性腫瘤術后早期腸內營養與腸外營養對照研究

王駿揚，鄒永波，張明威，王 燦

（吉林大學白求恩第二醫院 普外診療中心，吉林 長春130041）

隨著環境破壞，人們飲食結構的改變，胃腸道惡性腫瘤的發生率逐年升高，而外科手術治療是目前主要的治療手段。因此胃腸道惡性腫瘤患者圍手術期的營養支持就成了治療成功與否的關鍵組成部分。目前圍手術期的營養主要分為腸內營養（EN）和腸外營養（PN），下面我們就我院2009－2011年間92例胃腸道惡性腫瘤患者不同營養支持治療對患者的影響做比較，為胃腸道惡性腫瘤患者術后早期判斷預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2011年12月在我院確診為胃腸道惡性腫瘤并行手術治療的患者92例，隨機分成兩組，觀察組（EN組）50例術后早期給予腸內營養支持治療，其中男28例，女22例，年齡（59.5±9.82）歲，其中胃癌27例，結腸癌23例。對照組（PN組）42例術后早期給予腸外（靜脈）營養支持治療，其中男23例，女19例，年齡（57.2±10.38）歲，其中胃癌23例，結腸癌19例。兩組患者為隨機抽樣，在術前自然狀況，手術術式等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于術晨留置胃管，手術前天服用瀉藥導瀉，觀察組術中將鼻腸管插入胃內，置于空腸上段（或行空腸造瘺），腸內營養制劑選用能全力營養液，每500ml含蛋白質20g（3.2g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5g、礦物質3.0g、食物纖維7.5 g，熱量均為2 100kJ（4.2kJ／mL）。術后經鼻腸管給予腸內營養，1d、2d給1／3量，約500ml，3d給1／2量，約1 000ml，4d開始給全量，1 500－1750ml／d，其余液體從靜脈適量補給。對照組術后給予由葡萄糖、復方氨基酸、中長鏈脂肪乳、0.9%氯化鈉溶液及胰島素、維生素和微量元素按比例配制成營養袋中心靜脈滴入，術后1d給1／2量，術后2d開始給全量，全量速度為24h緩慢靜點。兩組患者術后均持續胃腸減壓，5d后夾閉胃管少量進流食，無不良反應后拔出胃管。

1.3 觀察指標

術前1d及術后7d測定營養情況包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；術前1d、術后3d及7 d測定細胞免疫情況包括：外周靜脈血淋巴細胞總數、T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4／CD8）；以及患者術后發熱時間，出現并發癥例數及住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者在入院時體重、白蛋白和前白蛋白水平相比較，無顯著性差異（P＞0.05）。經相應的營養支持后，觀察組（EN）與對照組（PN）患者體重均有下降，但EN組患者的白蛋白和前白蛋白升高水平均高于PN組，兩組間差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 兩組患者體重、白蛋白和前白蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者體重、白蛋白和前白蛋白水平比較（±s）

注：與對照組術后比較，aP＜0.05

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2.2 EN組的并發癥發生率明顯低于PN組，發熱時間及住院時間明顯短于PN組，見表2。

表2 兩者術后情況比較（±s）

表2 兩者術后情況比較（±s）

注：a與PN 組比較，P＜0.05。

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2.3 兩組患者術后的淋巴細胞總數、CD3＋、CD4＋、CD8＋細胞、CD4＋／CD8均降低，但術后7d與3d相比，觀察組恢復幅度較對照組大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者淋巴細胞總數及其亞群比例分布情況比較（±s）

表3 兩組患者淋巴細胞總數及其亞群比例分布情況比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后3d比較，b P＜0.05

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3 討論

胃腸道腫瘤發病率高，預后較差，目前手術仍然是治療胃腸道腫瘤的主要手段。然而大多數的患者術前由于腫瘤的消耗，消化功能的低下以及術前需要禁食水、灌腸等可致使患者的免疫功能降低，加上術后機體處于應激狀態，加重營養不良和免疫功能低下。因此患者術后給予必要的營養支持尤為重要［1］。而傳統觀點認為：胃腸道術后，由肛門排氣、排便后為胃腸道功能恢復標志，故排氣后方可進食，再加上可能導致吻合口瘺等風險，以往術后早期的營養支持往往以腸外營養為主。但有研究表明，胃功能大約在術后24h開始恢復，結腸的功能大約在術后72h開始恢復，而小腸的吸收、消化功能在術后幾小時即恢復正常［2］。所以，大多數學者認為：除非有全部胃腸功能障礙的患者，腸內營養應在術后幾小時即可進行［3－5］。

通過以上病例我們可以看出，術后早期營養支持對于病人術后營養狀況、免疫功能恢復等方面都具有積極的意義；曾有人認為術后早期營養支持可加速腫瘤生長，但已有研究表明，腫瘤在營養支持的條件下未發現加速生長［6］。術后早期腸內營養，不僅營養效果明顯，同時還可縮短住院時間，降低由靜脈營養所誘發心衰等危險因素。上述實驗可以看出：EN組與PN組術后體重均有下降，白蛋白、前白蛋白含量均有升高。但EN組體重下降幅度小于PN組而白蛋白、前白蛋白升高幅度卻大于PN組。提示營養支持方面EN優于PN；細胞免疫方面：EN組術前1d與術后7d相比CD3＋、CD4＋、CD8＋均不同程度升高而淋巴細胞總數、CD4＋／CD8＋變化不明顯；而PN組術前與術后相比除淋巴細胞總數外均有不同程度下降。提示術后早期腸內營養對促進患者術后免疫功能恢復作用更明顯，可有效地糾正患者因手術創傷應激所致的細胞免疫抑制狀態。其作用機理可能為：（1）腸內營養支持能為患者免疫功能恢復提供能量及原料。（2）腸內營養劑中的谷氨酰胺、精氨酸及短鏈脂肪酸是免疫調節劑和腸黏膜營養底物，能清除毒性物質并促進腸黏膜的生長［7－8］。（3）術后早期腸內營養有利于腸黏膜細胞結構完整性的保持，有利于阻止腸道菌群異位，降低感染發生的幾率［9］。此外，EN組并發癥發生率、平均發熱時間、平均住院時間均小于PN組。

綜上所述，對于胃腸道惡性腫瘤患者，術后早期腸內營養，對提高患者免疫水平，改善營養狀態，降低并發癥等方面較腸外營養均有明顯優勢，值得廣泛應用于臨床。

［1］付紅兵，朱振新，許 超，等.早期腸內營養對胃腸道腫瘤患者術后營養狀況、免疫功能的影響［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（17）：5079.

［2］Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrapted perioperative enteral nutrition［J］.Clin Nutr，2007，20（12）：11.

［3］陳玉民.腸內營養在術后早期的應用［J］.中國臨床營養雜志，2009，31（3）：216.

［4］林 樺，李永輝.食道癌術后早期應用腸內營養的臨床觀察［J］.中國臨床營養雜志，2008，10（2）：122.

［5］朱萬坤，姜一真.術后早期腸內營養支持的應用［J］.西北國防醫學雜志，2006，22（1）：68.

［6］Compeland EM，Daly JM，Oat DM，et al.Nutrition，cancer，and int ravenous hyperaliment ation［J］.Cancer，1979，43：2108.

［7］劉 靜，劉 青，金子源.生態免疫營養劑應用于危重患者營養支持的理論［J］.中國臨床營養雜志，2001，9（4）：251.

［8］RONALD D.Lymphatic absorption of introperitoneal endotoxin in the dog［J］.Surg，2005，67（3）：483.

［9］Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrupted perioperative enteral nutrition［J］.Clin Nutr，2001，20（8）：11.