研究生教育和住院醫師規范化培訓的接軌研究

柳 紅,胡艷艷,邵 潔,吳 平

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院,上海 200025)

一、研究背景

2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出要建立住院醫師規范化培訓制度,強化繼續醫學教育。上海把住院醫師規范化培訓作為公立醫院改革中的一項重點工作,2010年7月住院醫師規范化培訓在上海全面展開,醫學生畢業后分別在上海39所經過認證的醫院開展住院醫師規范化培訓,他們必須經過3年的住院醫師規范化培訓,才能被醫療機構聘用作為臨床醫生,其中碩士生、博士生可根據其臨床能力,相應減少1-2年的培訓時間。

二、研究內容

通過了解上海交大、復旦、二軍大具有代表性附屬醫院的碩士、博士研究生的培養計劃。收集各類研究生培養階段的臨床輪轉的要求和輪轉時間的信息,進行詳細匯總,與目前各所培訓醫院住院醫師規范化培訓時間比對、銜接。

三、研究結果

筆者對上海幾所醫學院校進行了調研,收集了上海交大、復旦、二軍大具有代表性附屬醫院(瑞金醫院、中山醫院、長征醫院)的碩士、博士研究生的培養計劃和各類研究生培養階段的臨床輪轉的要求詳見附表。

附表 三家附屬醫院培養計劃中臨床輪轉要求

從上表可以看出上述三家醫院在研究生培養中臨床輪轉要求既有共性又有差異,對于臨床型學位的研究生均強調臨床工作必須達到一定的時間,但各家醫院根據研究生類型和學歷,其輪轉的時間要求有一些區別。在調研中,我們還了解到,不同醫院對于研究生臨床輪轉的落實和進行程度都有不同的制度來保障,并有相應管理部門進行監督。

通過對上海多家培訓醫院調研,發現對于既往無臨床經歷工作者,不管哪一類型的研究生,只要讀研期間臨床輪轉不滿12個月,就進入住院醫師規范化培訓第一年,培訓周期為3年;讀研期間臨床輪轉滿12個月不滿24個月,進入住院醫師規范化培訓第二年,培訓周期為2年;讀研期間臨床輪轉滿24個月,進入住院醫師規范化培訓第三年,培訓周期為1年。在確認其臨床輪轉時間依據時,主要還是要畢業生本人提供讀研期間的《臨床輪轉記錄手冊》。

四、討論和建議

在住院醫師規范化培訓過程中應考慮到醫學教育是一個終身連續的過程,要使研究生培養計劃和住院醫師規范化培訓體系很好的接軌,必須要求每家單位和個人認真執行臨床輪轉的培養計劃,并在畢業和進入基地時提供切實可信的臨床輪轉經歷依據,招生基地在入門和結業考試資格審核時必須嚴格把關,保證培訓工作的公平、公正。

(一)研究生教育現狀分析。

結合滬上三家醫學院校相關附屬醫院的研究生培養計劃的情況來看,臨床型學位對于臨床輪轉均十分重視,在3年的培養階段,均有一半以上時間用于臨床工作的積累。而同時也看到科研型學位的研究生在培養中臨床工作并不是其培養重點。將專業學位和科學學位分開是國家學位委員會一直以來的制度與政策,因為其培養的對象和目的是不同的,其初衷是非常明確的。而近幾年隨著醫學教育的發展,高學歷層次的人逐年增多,很多單位在聘任制度上與學歷學位的掛鉤日趨緊密,故很多醫學生開始一味地追求高學歷學位而忽視臨床工作。然而,臨床工作是一項需要時間積累,而且是需要實實在在的在臨床一線工作,才能培養出真正合格的住院醫生。而研究生學位培養與住院醫師培訓體系是兩種不同的培訓制度,既有區別又有聯系,如何將兩者有機結合,是很值得研究的問題。根據此次調研,我們發現以“缺多少補多少,缺什么補什么”的原則來整合學位培養與住院醫生培訓體系是有一定可行性的。即將研究生培養階段的臨床工作計入,予以抵扣相應的住院醫師規范化培訓年限,從而適當縮短其在住院醫生的培訓年限,體現高學歷高學位層次人員的優勢。

(二)保證研究生臨床輪轉質量。

臨床研究生教育的本質特征是培養應用型人才,而醫學是“經驗科學”,最能反映臨床能力的是平時受訓的量和積累的經驗及證據,缺乏足夠的臨床實踐,不可能在臨床上獨擋一面[1]。如何保證各家院校和單位切實落實研究生培養階段的臨床輪轉,如何監督其完成值得思考。據了解,一些院校對于碩士和博士畢業的要求比較高,這給眾多研究生帶來很大壓力,導致其將更多時間花在實驗室以完成畢業要求,而原本可能進行的6個月臨床工作就不能得到真正落實。美國住院醫師培訓并不強求一定要從事基礎科學研究,所以大多數的醫生都是獲得醫學博士學位(MD),少部分從事過基礎研究一般是完全脫產出來從事研究工作[2],值得我們借鑒。

目前缺乏有效的體制來規范和制約導師和研究生的行為,亦無客觀的評估體系評估臨床研究生的培養質量,學生能否畢業僅靠考試、論文答辯、發表論文數量來決定,即使有各科室出科考試和臨床技能考試,但這些并不能完全或真正反映研究生的臨床獨立工作能力。臨床研究生一下科室就淪為廉價勞動力,導師有繁忙的臨床工作和社交活動,無法對研究生進行嚴格的管理和指導,臨床碩士研究生畢業后大多既不能成為合格的臨床醫師,也不能獨立開展科研工作,在培養期間不安心,分配上難如意,而且培養目標也不確定[3]。

我院在如何提高研究生的輪轉質量方面做了積極的改革和嘗試,把研究生臨床二級學科輪轉作為國家執業醫師資格考試報名的必要條件,在培養過程中注重和住院醫師規范化培訓的接軌,要求臨床型研究生參照瑞金醫院住院醫師規范化培訓第一階段第一年的標準,管理床位、書寫病史,病房值班以及完成各類操作。每輪完一個科室,由該科室負責帶教的老師組織出科考試,出科考核不合格或未切實執行輪轉計劃,或有1/3缺勤者,由學生和導師提出補考和補輪轉的申請,輪轉完成并考核合格后方能參加論文答辯。

(三)住院醫師規范化培訓現狀。

住院醫師規范化培訓的效果很難在短時間內體現,如果不重視,培訓將流于形式,部分科室對住院醫師存在“重使用、輕培養”傾向,有些甚至任其在臨床實踐中自行摸索,帶教不到位嚴重影響了培訓質量。再加上上海39所培訓醫院在等級、學科發展等方面存在差異,不可避免地造成各培訓基地之間水平參差不齊,這一差距反映在招生過程中,表現為學員分布不均,結果往往是優質生源向優質培訓基地集中,具有一定臨床經驗或學歷較高的優秀者更容易獲得較好的培訓資源[4],這一現象導致了醫療教學資源分布的不公平。

(四)住院醫師規范化培訓質量控制。

1.培訓醫院做好學員考核管理與帶教。目前各醫院對培訓質量的評估更多的是以考核成績為基礎的事后控制,培訓過程管理,特別是針對帶教師資的教學質量評估和激勵機制還難以滿足實際工作需要。建議培訓醫院管理部門對學員評價時,用標準化的考核評估表,公平公正評估。目前我院將各臨床科室的帶教和績效考核相結合,對臨床科室帶教人員起到一定的激勵作用。

2.做好基地管理與評估。衛生行政部門盡快建設培訓基地評估長效機制,重視培訓流程管理,對培訓不合格的單位及時從基地名單中去除,建設住院醫師管理系統,將一個個孤立的培訓醫院信息整合到一起,實行住院醫師規范化培訓實時監控,提高管理效率,把對各培訓醫院管理部門和帶教醫師的培訓和交流納入常態化管理。

3.完善住院醫師規范化培訓制度。建立統一的、專業化的住院醫師規范化培訓制度,美國的住院醫師培訓制度由相關專家從專業的角度出發進行設計、執行,并且在實踐中不斷完善。在制度的設計、執行和評價過程中,醫學專家的意見得到充分的肯定。培訓制度的方方面面均有明確的標準和清晰的規定,所有相關人員均非常明確他們各自的職責和權益,并且還設有專門的管理機構進行管理[5]。

4.開辟順暢、合理、全市聯動的二次就業渠道。在調研中,我們了解到目前正在接受住院醫師規范化培訓的醫師心里并不踏實,從單位人向社會人的轉變,給他們帶來了一些困擾和憂慮:是否能在完成住院醫師規范化培訓后順利地找到自己理想的單位。美國的住院醫師匹配制度已有50多年的歷史,通過這一全國性的系統,醫學生找到了自己感興趣的專業和醫院進行住院醫師階段的培訓,而醫院也挑選了符合條件的學生:這一匹配過程由網絡申報、挑選面試、雙方給對方排序、最終通過計算機匹配、公布結果等環節組成,匹配制度相對規范、公平、合理,值得借鑒[6]。

近年來上海的新醫改中做了醫療聯合體的嘗試,衛生行政部門可以以此為契機,各培訓醫院可以將培訓學員輸送至各基層單位,經過一段時間積累后,經培訓的醫師必將在眾多基層醫療機構從事工作,并發揮作用,成為聯系培訓醫院和基層醫療機構的紐帶和橋梁,便于加強聯系和雙向轉診,從而產生“桃李滿天下”,社會效益與經濟效益雙贏的效應,這對擴大培訓醫院的影響,提升培訓醫院的品牌有著不可估量的作用[7]。

研究生教育與住院醫師規范化培訓都是以臨床醫療實踐工作為載體,以掌握二級學科的基本理論和基本知識,提高醫師的臨床實際工作能力為目的。所以,把二者接軌可減少教學資源的浪費,同時也能吸引更多的優秀人才加入住院醫師規范化培訓,提高我國醫師的整體水平。

[1]方顯明,唐友明,陳日蘭.臨床研究生培養若干問題的探討[J].廣西中醫學院學報,2002,5(1):50-52.

[2]趙 慧,吳運濤.美國加州大學醫學教育體系對我國的啟示[J].中國高等醫學教育,2008(3):26-27.

[3]楊 勇.外科臨床研究生教育與專科醫師培養[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):193-194.

[4]高 鵬.住院醫師規范化培訓的問題與對策[J].中國衛生人才,2010(2):56-57.

[5]徐艷紅,黎曉星,等.從美國住院醫師制度看我國眼科醫師培訓[J].中國衛生人才,2010(3):36-37.

[6]洪 波,楊志剛,吳 曦.美國住院醫師培訓的匹配制度[J].醫學教育探索,2009,8(12):1524-1526.

[7]陳亦江,沈歷宗,等.社會化住院醫師培訓的困惑和對策[J].中國醫院,2010,14(2):62-65.