優質護理服務病區護士交班報告的改進與應用

姜武佳，蔣志玲，趙偉嫻

隨著責任制整體護理模式在臨床的深入開展，與原有護理模式相匹配的病區護士交班報告，從內容到形式已顯得越來越不實用，本著探尋優質護理服務病區扁平化管理、個人包干制護理模式下，充分發揮交班報告的提醒作用，責任護士對病人的病情有更詳細的了解和掌握，在最短的時間內責任護士書寫交班能更加準確地反映病人病情的動態變化，向下一班護士提供全面、正確的信息，給接班護士有計劃地工作提供依據，體現護理的連續性。我院產科母嬰同室病房對原交班報告進行了重新設計，經過半年的試用，效果良好。現報道如下。

1 方法

1.1 書寫格式的改進 原來病區使用的手寫大交班本只是記錄當天新入科病人、手術、病危、病重及需特殊檢查病人的交班，書寫簡單，內容單一，病情變化都寫在護理記錄上，新生兒交班本也是如此。下一班需要查看病人具體數據時還需翻看護理記錄，況且護理記錄不是每一個病人都需每天記錄，有特殊變化才記錄，自從簡化護理書寫后，如果是病情正常轉歸都不需要寫護理記錄。現在廢除原來的成人及新生兒兩本手寫大交班本，合二為一改成表格式交班，病區報告本采用A4紙，每頁可用于6個～8個病人3個班次交班使用，中夜班新入院病人分別在中班、夜班報告中單獨書寫，格式同日班報告。其表格項目見表1。

表1 母嬰同室護士日班交班報告

1.2 書寫形式的改進 每一位管床護士將一天所管病人的情況逐一以電子版的形式在表格中體現，下班前進行打印并與下一班交班，中夜班有特殊情況在中夜班情況中手寫記錄，要求字跡工整，直至出院。每天夜班匯總裝訂，按照日期1個月1次歸檔，保留1年。

2 結果

2.1 交班報告書寫時間縮短 將大交班報告從手寫形式改為電子版表格式，所列項目以護理常規的觀察要點為依據，將需要觀察的重點項目一覽無遺地以表格的形式表現出來，每天只需在昨天原有的基礎上略加修改再增添新的記錄，大大縮短了書寫時間，經觀察臨床護士書寫交班報告時間不超過半小時。而使用原先的交班本時幾位管床護士集中一個時間爭搶一個本子，書寫字跡不一，甚至不易辨認，既浪費時間，頁面又不整潔。實施電子版后解決了爭搶寫交班的問題，打印后字跡清楚，頁面整潔。

2.2 護士了解病情，掌握病人的全面情況 書寫交班報告要高標準、嚴要求，應親臨病房與病人溝通，及時去現場觀察病情［1］，要在巡視和了解病情的基礎上做好記錄，以往的交班報告只需危重病人、特殊病人進行交班，而一些病情相對穩定的病人情況容易被疏忽，護理措施的落實不到位，病情觀察不到位。現在我們要求每天將自己所管床位的6個～8個病人的所有情況進行逐一交班，使得病情觀察更全面，觀察要點掌握，交班內容更加到位，確保了醫療護理安全。

2.3 有助于年輕護士工作的指引 新上崗護士由于專業知識缺乏，單獨值班時大部分感到茫然，對病人不知應觀察哪些內容，書寫交班時也不知那些是重點，造成工作忙亂，形成病人叫就到，缺乏主動觀察和服務的意識。使用表格式交班報告，能掌握每天的工作內容，知道觀察的重點，大大提高了工作質量，促進了年輕護士的成長。

2.4 所有病人治療護理信息齊全，具有連貫性 交班報告是輪班護士進行信息交換的記錄，它可承上啟下，使護理工作保持連續性，有利于系統地觀察病情。病室交班報告與護理病程記錄作用不同，交班報告要充分發揮病室交班報告的提醒功能。本病房交班報告的特點是病人流動情況簡潔明了，提醒下一班護士注意的病情及交代事項重點突出，所需交代的內容都提示在一張紙上，一目了然，上一班和下一班的治療和護理情況銜接起來，每一班把特別需要觀察的內容在觀察提示欄中說明，這樣使接班護士對病人的疾病有個完整的概念，下一步如何處理也心里有數，且交班內容簡明扼要，重點突出，有利于下一班的重點觀察，健康教育及出入院指導相關內容也體現在護理記錄中。而以往的交班，只有重點病人的情況交班，入院至出院治療和護理交班內容缺乏連貫性。

3 討論

護理交班報告是記錄病區全天工作動態及重點病人情況的護理文件，是值班護士重要的書面記錄資料之一，也是下一班護士及全科醫護人員報告的工作重點，是醫護人員全面了解病區總體情況最便捷的途徑［2］。過去一直沿用的書寫式交班報告只對死亡、新入院、手術、分娩、危重病人病情和搶救治療情況進行書面記錄，其他護理信息多采用口頭交接，易遺漏護理信息，存在內容繁雜、病人信息不全和隨機性強等不足，嚴重影響護理安全、服務質量及病人滿意度。另外，新上崗護士由于專業知識缺乏，單獨值班時大部分感到茫然，對病人不知應觀察哪些內容，書寫交班時也不知那些是重點，造成工作忙亂，形成病人叫就到，有時叫不能及時到的情況時有出現。應用改進后的交班報告避免了書面交班的常規缺陷，如缺乏連貫性、看不出病情發展的轉歸、內容空洞、記錄與實際不符、重點不突出。隨著《2010年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知等文件的下發，夯實基礎護理，提升服務質量已成為護理工作的主題，如何更好地貫徹落實文件精神，把時間還給護士，把護士還給病人，從而提升服務水平，是護理人員需要重點探討的問題。改進后的護士交班報告，強化了交班報告的提醒作用，有利于優質護理內涵的提高和加快護士綜合能力的培養。

［1］周衛.病室交班報告存在的問題及探討［J］.山西醫學雜志，2002，31（2）：174.

［2］黎貴湘，陳翼娟，向代群，等.我院護理交班報告現狀的調查分析［J］.中國護理管理，2007，7（5）：67.