論完善醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

○余薇佳

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001）

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為患者接受醫(yī)院治療的主要付費(fèi)方，已經(jīng)成為醫(yī)療“補(bǔ)償”的重要環(huán)節(jié)?？茖W(xué)、合理的醫(yī)保支付方式對提高醫(yī)院的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)保資金的管理以及保障患者的切身利益都具有重要的作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取不同的支付方式會(huì)對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生較大的影響。隨著我國醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，其在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面起到了積極的作用。

一、醫(yī)保支付方式的發(fā)展與醫(yī)院面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)

1、醫(yī)保支付方式概述

從國際上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式來看，比較典型的醫(yī)保支付方式主要有以下幾種，分別是按照患者人頭數(shù)付費(fèi)、按照服務(wù)的項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)、按照患者的病種付費(fèi)、按照一定的限額付費(fèi)等。醫(yī)保支付方式不同，對醫(yī)院的費(fèi)用控制、財(cái)務(wù)管理以及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量所產(chǎn)生的影響明顯不同。

目前，我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷健全、完善，其在提升患者醫(yī)療水平、改善患者治病條件方面起到了重要的作用。醫(yī)保支付方式作為醫(yī)療保障體系的核心內(nèi)容，經(jīng)過多次改革、試點(diǎn)，逐漸趨于完善。從我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立伊始，醫(yī)保支付方式共采取了醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及醫(yī)保預(yù)付試點(diǎn)等幾種方式，其中總額預(yù)算付費(fèi)方式在提高患者就醫(yī)水平、規(guī)范醫(yī)院管理方面起到的作用尤為明顯。醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方“機(jī)構(gòu)”，為患者支付醫(yī)療費(fèi)用，其在醫(yī)院收入中所占比例不斷增加。醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變、改革的深化，在減少浪費(fèi)、控制資源使用率、提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、規(guī)范醫(yī)院的收入標(biāo)準(zhǔn)等方面起到了積極的作用。

2、醫(yī)院面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保付費(fèi)方式不同給醫(yī)院的經(jīng)營、財(cái)務(wù)管理帶來的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)有所不同。由于醫(yī)保支付方式的不同，使得醫(yī)院在與患者進(jìn)行費(fèi)用的結(jié)算時(shí)就會(huì)面臨著報(bào)銷方式難以確定的情形，這必然會(huì)影響到院方的費(fèi)用核算，使其面臨著一定的應(yīng)收賬款風(fēng)險(xiǎn)，甚至于還會(huì)影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。這就要求醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還必須要綜合考慮醫(yī)療成本的管理以及經(jīng)濟(jì)核算等，同時(shí)，作為醫(yī)療服務(wù)部門，醫(yī)院如何將有限的“資源”進(jìn)行合理配置，以滿足醫(yī)院發(fā)展、財(cái)務(wù)管理的要求足，為廣大的患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，這就對醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。而從醫(yī)院內(nèi)部的影響因素來看，醫(yī)院的收費(fèi)管理是其財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)主要是對“資金”流動(dòng)的管理，這與企業(yè)等財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的投資管理有所不同。事實(shí)上，由于醫(yī)保支付方式不同，導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算中心有可能難以對病人未結(jié)算的款項(xiàng)進(jìn)行結(jié)算，這也導(dǎo)致醫(yī)院的應(yīng)收賬款“混亂不清”。因此，對于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門來說，必須要根據(jù)醫(yī)保支付方式的不同，靈活地選擇財(cái)務(wù)管理模式，這樣才能夠?qū)⒏鞣N潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

二、醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

醫(yī)保支付方式改革的深化對醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理產(chǎn)生了重大的影響，其對增加醫(yī)院收入、強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制、降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化財(cái)務(wù)成本核算等方面產(chǎn)生了較大的影響。

1、控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增速，降低醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

長期以來，醫(yī)保“結(jié)算差額”會(huì)計(jì)科目主要是對醫(yī)院治療費(fèi)用與醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)之間的“費(fèi)用”差額進(jìn)行核算，而由于醫(yī)院的違規(guī)治療或者是財(cái)務(wù)管理不善導(dǎo)致的費(fèi)用增加醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)不予承認(rèn)，由醫(yī)院確認(rèn)為壞賬損失。醫(yī)保支付方式的改革有效地控制了醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增速，醫(yī)保資金之間基本上在宏觀層面上實(shí)現(xiàn)了“收支平衡”，比如，現(xiàn)有醫(yī)保支付方式在節(jié)約醫(yī)院費(fèi)用、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用不合理支出方面就起到了重要作用，以上海市為例，2010年底，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用增速平均為11%，而當(dāng)年上海市的GDP增速為10.8%，兩者之間基本上保持了同樣的增幅，這使得其在化解醫(yī)保收支矛盾方面起到了積極的作用。由于醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變，從全國范圍內(nèi)來看，各大醫(yī)院也加大了改革力度，建立了較為完善的財(cái)務(wù)管理體系，醫(yī)院的財(cái)務(wù)績效管理水平、能力得到了質(zhì)的提升，這既降低了患者的看病費(fèi)用，也使得醫(yī)保資金的使用更為規(guī)范、合理，同時(shí)，醫(yī)院的“利潤”也并未受到太大的影響。

2、優(yōu)化醫(yī)院成本核算

實(shí)施按照病種進(jìn)行費(fèi)用管理是醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)為了縮短患者平均住院時(shí)間所采取的主要措施之一。醫(yī)院為了降低壞賬損失，確保在對病人實(shí)施進(jìn)行救助的同時(shí)獲得一定的經(jīng)濟(jì)利潤，必須優(yōu)化醫(yī)院的成本核算、建立完善的財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系，以健全的財(cái)務(wù)成本預(yù)算體系、醫(yī)療數(shù)據(jù)作為支撐，實(shí)現(xiàn)看病價(jià)格、治病效果的真正統(tǒng)一。為了降低每個(gè)環(huán)節(jié)的成本支出，絕大多數(shù)醫(yī)院都采取了以臨床路徑為主的成本核算模式。臨床路徑與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行的按照病種進(jìn)行支付的模式在本質(zhì)上是沒有區(qū)別的，醫(yī)院通過實(shí)施臨床路徑規(guī)范患者的住院天數(shù)、減少不必要的檢查項(xiàng)目、促進(jìn)醫(yī)生合理用藥，有效地杜絕了醫(yī)生誘導(dǎo)患者“購藥”行為的發(fā)生，降低了社會(huì)總的醫(yī)療成本、減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床路徑成本核算模式主要涉及到三個(gè)方面的內(nèi)容：一是以項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，對不同的病種進(jìn)行加權(quán)平均，進(jìn)而確定每個(gè)病種的財(cái)務(wù)成本核算基數(shù)；二是結(jié)合臨床路徑的實(shí)際情況，對各個(gè)病種的成本核算基數(shù)進(jìn)行修正、完善，使其與患者臨床治療需求水平相適應(yīng)；三是參照DRGs的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，然后對成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行再次校正，從而確定不同病種的最終數(shù)據(jù)。事實(shí)上，醫(yī)院采取以單病種成本核算法為主的治療診治方案管理模式，在控制單病種治療成本方面效果顯著，能夠比較客觀地反映每個(gè)病種的實(shí)際發(fā)生成本與醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的“費(fèi)用差異”，從而有助于醫(yī)院針對不同的病種確定藥品的價(jià)格、手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的“三贏”。

3、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理績效水平顯著提升，醫(yī)院收入增加

從全球范圍內(nèi)來看，政府投入資金是國際上典型的衛(wèi)生籌資形式，絕大部分國家都是政府建立醫(yī)保制度，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)來獲取間接收入。衛(wèi)生主管部門利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度來掌控醫(yī)院的行為，從而來約束醫(yī)院亂開藥的現(xiàn)象。從當(dāng)前我國醫(yī)療保障制度的實(shí)施情況來看，政府醫(yī)保投入不斷增加，這意味著醫(yī)院獲得的專項(xiàng)補(bǔ)助也必然會(huì)隨之增加，比如，以公務(wù)員、事業(yè)編工作人員為例，這些人員在住院治病期間，所花費(fèi)的費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到了90%以上，這也意味著醫(yī)院的大部分的醫(yī)療費(fèi)用都是由醫(yī)保支付獲得的。因此，醫(yī)院要健康、有序地運(yùn)轉(zhuǎn)下去，必須與醫(yī)保管理部門建立起穩(wěn)定有效的合作模式，而建立良好關(guān)系的前提是醫(yī)院首先要受其醫(yī)保辦的費(fèi)用控制、規(guī)范自身的財(cái)務(wù)績效管理水平，從醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算機(jī)制入手，控制成本消耗，提高資源利用率，這樣才能確保醫(yī)院的費(fèi)用支出合理化、收益最大化。可以說，隨著醫(yī)院改革力度的不斷加大，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理已經(jīng)成為醫(yī)院綜合管理中最為重要的環(huán)節(jié)，必須要嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用及盈利在總收入賬目中的比重，促使醫(yī)院向重質(zhì)量安全重服務(wù)質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變，提升財(cái)務(wù)管理水平，通過優(yōu)化醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理由規(guī)模型擴(kuò)張向質(zhì)量型擴(kuò)張轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提升的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

4、總額預(yù)付規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理

醫(yī)保支付方式利用“經(jīng)濟(jì)學(xué)”中的杠桿原理，有效推動(dòng)了醫(yī)院支付制度的改革，在一定程度上有利于醫(yī)院提高醫(yī)療水平、提升服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療事故發(fā)生蓋率及提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?？傤~預(yù)付作為一種醫(yī)保償付方式，其控制費(fèi)用的效果明顯?？傤~預(yù)付是醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)方為其支付醫(yī)保費(fèi)用總額的支付方式。該支付方式擁有諸多優(yōu)點(diǎn)，如費(fèi)用控制效果好、工作效能高、醫(yī)院控制內(nèi)部成本積極性提高等等，因此，總額預(yù)付已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)保支付優(yōu)先考慮的方案之一。總額預(yù)付制度的實(shí)施還有利于強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制力度、降低資源消耗等。從國外的實(shí)施情況來看，總額預(yù)付有兩種情況：一是根據(jù)去年發(fā)生的費(fèi)用和各種影響因素兩者得出當(dāng)年的預(yù)付總額；二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有在醫(yī)院實(shí)際費(fèi)用小于預(yù)算總額度時(shí)才給予撥付，反之如果超過了預(yù)算總額付會(huì)由醫(yī)院自己承擔(dān)。

總額預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化成本管理意識(shí)，從管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大成本控制力度，從而有力地提升了醫(yī)護(hù)人員成本控制的積極性、主動(dòng)性。另外，總額預(yù)付支付方式在提高資源利用率、優(yōu)化資源配置等方面還起到了重要的作用，其通過健全醫(yī)保支付管理機(jī)制促使醫(yī)院改變工作態(tài)度，將工作的重點(diǎn)放在提高醫(yī)療水平、提高服務(wù)質(zhì)量方面，有效地杜絕了醫(yī)生暗箱操作的行為，規(guī)范了醫(yī)療支付制度?？梢哉f，醫(yī)保支付方式的改革、轉(zhuǎn)變對醫(yī)院產(chǎn)生了深刻的影響，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，從關(guān)注收入轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟乜刂苾?nèi)部成本，不斷提升自身的財(cái)務(wù)管理水平。

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