冠心病心絞痛患者320例證素分析和證候分型調查

陳光宇 劉松山 李思潔

冠心病心絞痛和中醫學的“胸痹”、“心痛”在癥狀、發病上類似。《靈樞·五邪》篇記載“邪在心，則病心痛”。《素問·藏氣法時論》有“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”等記載。胸痹最早見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……”隨著中國人口老齡化進程的加快及生活方式的變化，冠心病心絞痛(胸痹心痛)患病率呈逐年上升趨勢，中醫藥在該病的防治方面有著重要的作用和良好的前景。由于該病老年居多，病情復雜，常合并糖尿病、高血壓病等多種慢性疾病，加之地域、年齡、性別、體質、發病季節等等差異，導致中醫證型分型眾多，目前尚無統一的共識。加強中醫證素及證型的研究及規范，有助于臨床療效的提高。為此筆者對320 例冠心病心絞痛患者中醫證素及證型進行了分析調查。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象320 例均為2008年1月至2009年12月成都中醫藥大學附屬醫院心血管科住院病人，其中男性152 例(47.50%)，女性168 例(52.50%)。年齡分布在35～95 歲之間，其中40 歲以下4 例(1.25%)，40～59 歲75 例(23.44%)，60～69 歲140 例(43.75%)，70～79 歲74 例(23.13%)，80 歲以上27 例(8.44%)。合并高血壓病140例(43.75%)，合并糖尿病68 例(21.25%)，合并脂代謝紊亂153 例(47.81%)，合并肺部感染29 例(9.06%)。心臟相關并發病種情況如下:心房纖顫25 例(7.81%)，其它心律失常156 例(48.75%)，心臟長大101 例(31.56%)，心力衰竭45 例(14.06%)。

1.2 診斷與辨證標準

西醫診斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》冠心病心絞痛的西醫常規診斷標準(此版書籍相關內容參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組發布的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》)［1］。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］。辨證標準參照中國中西醫結合學會心血管學會《冠心病中醫辨證標準》［2］。

1.3 納入與排除標準

納入標準:入院第一診斷符合上述中西醫診斷標準的冠心病心絞痛(胸痹心痛)病人。排除標準:(1)其他心臟疾病或其他原因所導致的胸痛患者;(2)出院時第一診斷修正為其它疾病者。

1.4 數據收集和統計分析

結合臨床經驗，確定基本的臨床觀察癥狀，制定以癥狀為主的規范性調查文本，由筆者所在科室且經過培訓的醫師記錄癥狀，并由主治中醫師以上職稱醫師進行辨證分型。使用Excel 建立數據庫，為保證數據嚴謹，由專人進行雙錄入。各種癥狀分別歸類對應不同證素。本研究對數據主要進行了頻次統計。比較男女之間證素頻次和證型使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 中醫證素頻次分布

冠心病心絞痛患者320 例證素分布頻次在5%以上的有6 種證素，由高到低分別為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、寒凝和陰虛，同一患者證素有兼見，所以證素頻次和高于總數相加。見表1。上述各項證素最終均導致心脈痹阻而發胸痹心痛，其病位均在心。

表1 320 例冠心病心絞痛患者證素的分布情況

比較不同性別之間證素的分布，雖然血瘀、痰濁、氣虛為男女兩組共同的的高發證素，但是三證素出現頻次和比例不同。男性冠心病心絞痛患者證素頻次是痰濁(87 次)＞血瘀(59 次)＞氣虛(46 次)，而女性冠心病心絞痛患者證素頻次是血瘀(96 次)＞氣虛(87 次)＞痰濁(62 次)。經χ2檢驗，差異具有統計學意義(χ2=21.283，P ＜0.01)。

2.2 中醫證型分布

本研究團隊對本次入選的320 例冠心病心絞痛患者進行中醫辨證分型，痰痹胸陽證149 例(46.56%)和氣虛血瘀證117 例(36.56%)兩證型為主，而氣滯血瘀證19 例(5.94%)、寒凝心脈證19 例(5.94%)、氣陰虧虛證16 例(5%)三證合計僅16.88%。見表2。

比較冠心病心絞痛患者中男女不同證型分布發現，男性患者中痰痹胸陽證比例明顯高于女性患者中該證比例;女性患者氣虛血瘀證患者比例卻明顯高于男性患者該證患者比例。經χ2檢驗，P ＜0.01，差異有統計學意義。

表2 320 例冠心病心絞痛患者證型的分布情況

3 討論

本研究展示冠心病心絞痛證素頻次分布的排序為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、寒凝和陰虛。前3 位血瘀(48.44%)、痰濁(46.56%)、氣虛(41.56%)占據了總頻次的89%，說明冠心病心絞痛的主要病機為本虛標實，虛以氣虛為主，實則以血瘀、痰濁為多。

李鷗等［3］通過多中心橫斷面研究發現冠心病前3 位的證素為血瘀(83.6%)、氣虛(62.8%)和痰濁(43.8%)。畢穎斐等［4］通過中醫證候臨床調查，唐艷梅［5］通過文獻分析提取的證素，頻次由高到低前3 位仍是血瘀、氣虛、痰濁。各研究中進入前3 位的證素與本次觀察結果相同，第一位均為血瘀，但第二、第三位排序不同。血瘀在心絞痛的發病中具有核心地位，毋庸置疑。本研究痰濁證素較多見可能有以下原因，本次320 例病例大部分來自四川西部地區，其氣候潮濕，易傷脾生濕化痰，故其特點以痰濁證為多。衷敬柏等［6］通過對11 個省(市)2689 例冠心病心絞痛證候要素的文獻統計分析，由北向南，氣虛、血瘀降低，而痰濁增高，說明冠心病心絞痛證候存在著可能與緯度、自然環境等地區差異有關的證候表現。

冠心病心絞痛的證素在性別之間的分布也有著顯著的差異。男性患者，前3 位證素中痰濁(57.24%)明顯高于血瘀(38.82%)和氣虛(30.26%)。女性患者以血瘀(57.14%)第一，氣虛(51.79%)第二，明顯高于痰濁(36.90%)。張曉英等［7］對87 例冠心病心絞痛的分析，認為女性以虛證居多，男性以實證居多;其證素中痰濁男性明顯多于女性，氣虛女性明顯多于男性，與本次觀察一致。并認為，除男女體質之間的差別外，女性虛證居多可能與經、胎、產、乳等生理過程和情感豐富，多愁善感等多種因素有關;筆者分析，男性具有煙酒嗜好者大大多于女性，易生痰濕，可能也是男性痰濁高于女性的原因之一。

冠心病心絞痛患者中痰痹胸陽證(46.56%)和氣虛血瘀證(36.56%)遠遠多于其它證型，說明本虛標實、痰濁阻痹、氣虛血瘀是冠心病心絞痛的主要病機。痰痹胸陽證最為多見，符合《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“陽微陰弦，即胸痹而痛”的病理機制。唐艷梅［5］的研究認為冠心病心絞痛前4 位證型為心血瘀阻證、心氣虧虛證、氣虛血瘀證、痰阻心脈證。本次觀察與其有所出入，但主要是描述的不同及排位順序不同，可能的原因同前所述。董國菊等［8］報道的300 例冠心病患者中前3 位證候類型為痰瘀互阻型、氣陰兩虛痰瘀互阻或氣虛兼痰瘀互阻、氣虛血瘀，其單因素證素與本次調查基本一致，但未單獨列出心絞痛的證型。和證素的分析一樣在“痰痹胸陽”的患者中男性比例為58%，明顯大于女性，在“氣虛血瘀證”的患者中女性患者比例為66%，明顯大于男性，而均具有統計學意義。氣滯血瘀證女性也多于男性，但例數較少。其它證型性別之間沒有統計學差異，同樣例數較少，實際比較意義不大。

綜上所述，胸痹心痛其病機以本虛標實為主，血瘀、痰阻、氣虛是主要病變，主要證型也多與此有關，本研究初步說明本科胸痹心痛的患者中中醫證型主要集中在痰痹胸陽證及氣虛血瘀證兩類證型中，證明了這2 個證型為該病的主要證型，可為探討中醫胸痹心痛證素的分布和證型分類提供一定的參考。由于病例數較少，今后應該進一步擴大觀察例數。

［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］. 中國醫藥科技出版社，2002，5:68-73.

［2］ 中國中西醫結合學會心血管學會.冠心病中醫辨證標準［J］.中西醫結合雜志，1991，11(5):257-258.

［3］ 李鷗，徐浩，高鑄燁.1072 例冠心病住院患者中醫證候分布特點的多中心橫斷面研究［J］. 中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(4):385-386.

［4］ 畢穎斐，毛靜遠，陸一竹，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床分型中醫證素分布特征的初步調查［J］. 環球中醫藥，2011，4(6):434-437.

［5］ 唐艷梅.冠心病心絞痛中醫辨證分型研究［J］.實用中醫內科雜志，2012，26(9):77-78.

［6］ 衷敬柏，董紹英，王階，等.2689 例冠心病心絞痛證候要素的文獻統計分析［J］. 中國中醫藥信息雜志，2006，13(5):100-101.

［7］ 張曉英，郭利平. 冠心病心絞痛中醫證型分布在性別上的差異性［J］.浙江中醫雜志，2009，44(6):406-407.

［8］ 董國菊，劉建剛，王承龍，等.300 例冠心病患者中醫證型分布特點分析［J］.環球中醫藥，2009，2(2):96-98.