陰式病灶切除術在治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠中的應用

朱惠貽

陰式病灶切除術在治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠中的應用

朱惠貽

目的探討陰式病灶切除術在治療剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）中的應用價值。方法回顧分析東莞市石龍博愛醫院收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術，8例行開腹病灶切除術，觀察兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥等。結果兩組手術成功率100%，治愈并保留子宮。陰式手術組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后體溫均少于開腹手術組，術后血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降時間無明顯差異。結論對外生型CSP治療，陰式病灶切除術優于開腹病灶切除術，可減少手術時間及術中出血量，術后恢復快，是治療外生型CSP的理想方法，值得推廣。

剖宮產后瘢痕妊娠；陰式手術；開腹手術

剖宮產瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy, CSP）[1]可能為受精卵通過子宮內膜和剖宮產瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。是剖宮產遠期并發癥之一，可引起子宮穿孔，嚴重出血，甚至危及生命。隨著剖宮產率的不斷上升，CSP發生率逐年升高，因此，早期診斷和正確處理至關重要。目前尚無統一的安全有效的治療方式，根據不同類型選擇個體化治療方法。本文回顧性分析我院2008年1月～2011年12月收治外生型CSP 14例，其中6例行陰式病灶切除術，8例行開腹病灶切除術，觀察兩組手術時間，術中出血量，術后并發癥等。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月～2011年12月我院手術治療外生型CSP14例，患者年齡26～36歲，平均（28.2±3.2）歲，子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產時間為1～10年，平均（5.2±1.6）年，均為子宮下段剖宮產，其中1次剖宮產史10例，2次剖宮產史4例，發病前刮宮史0～3次，平均（1±0.8）次，停經時間為36～54天，8例陰道出血，均伴下腹痛，術前β-HCG值2203～5700U/L。將所有患者分為陰式手術組（6例）和開腹手術組（8例）。

1.2 診斷根據病史、體格檢查和經陰道彩色B超做出臨床診斷。CSP的超聲診斷標準：宮腔空虛，宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部，宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕部位；妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續性中斷。Vial等[2]將CSP分兩種類型：外生型即絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長；內生型即絨毛植入肌層較淺，孕囊向子宮腔和子宮頸管生長。根據超聲影像資料，14例均為外生型CSP。

1.3 手術方法入院后完善術前檢查，陰式手術組在靜吸復合麻醉下以達到更好的肌松效果，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。導尿后鉗夾宮頸外側緣牽拉宮頸，觸及瘢痕妊娠處后，用1：1200腎上腺生理鹽水于膀胱宮頸間隙進行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見剖宮產瘢痕妊娠處組織明顯外突，充血呈紫藍色，于包塊張力最大處橫行切開，直視下負壓吸引清除妊娠包塊，根據情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線（微喬線）間斷縫合關閉腔隙后連續縫合第二層加固，并確認縫線未過子宮后壁。確認創面無滲血，用1～0可吸收線連續鎖邊縫合宮頸陰道黏膜切口，術后留置陰道紗條及尿管。開腹手術組剔除既往手術瘢痕進腹，常規探查盆腔情況、子宮外型、瘢痕妊娠包塊大小、表面狀態。打開膀胱腹膜反折，分離粘連，下推膀胱，暴露子宮下段妊娠部位，于包塊張力最大處橫行切開，直視下負壓吸引清除妊娠包塊，根據情況修剪切開子宮下段或破裂口邊緣，1～0可吸收線間斷縫合關閉腔隙后連續縫合第二層加固，并確認縫線未過子宮后壁。確認創面無滲血，連續縫合膀胱子宮腹膜反折，沖洗腹腔關腹。組織均送病理檢查，術后監測血β-HCG下降情況及術后并發癥情況。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 13.0進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，組間比較用t檢驗，計量資料采用均數（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

兩組手術成功率100%，術后監測血β-HCG值下降至正常，術后病理均證實為瘢痕妊娠。陰式手術及開腹手術術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后體溫比較，P值分別為＜0.05、＜0.05、＜0.01、＜0.05，差距有統計學意義。兩組β-HCG值下降至正常時間比較P＞0.05，差距無統計學意義。結果詳見表1。

表1 兩組患者手術效果情況比較

3 討論

剖宮產后瘢痕妊娠（CSP）屬于罕見的異位妊娠，常引起子宮穿孔，難以控制的出血等并發癥，處理不當進一步發展為失血性休克，危及患者生命。早年由于對CSP認識不足，常需急診行子宮次全切除術以搶救患者生命，對處于生育年齡及有生育要求的患者傷害較大。隨著彩色超聲的應用及超聲診斷標準的建立，使CSP得到早期診斷。治療方法包括[3]非手術治療（藥物保守治療及選擇性子宮動脈栓塞術，術后視情況配合刮宮術）和手術治療（傳統開腹、腹腔鏡及陰式手術）。目前尚無統一標準，筆者認為，應根據患者病情，有無生育要求及CSP的分型選擇個體化的治療方法。

外生型CSP為絨毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宮肌層生長，藥物保守配合刮宮術往往不能完全清楚妊娠組織，且由于瘢痕部位薄弱和缺陷容易造成子宮穿孔，難以控制的大出血，造成失血性休克，導致急診手術，增加患者風險。早期診斷的外生型CSP應選擇手術治療。腹腔鏡手術價格昂貴，對術者鏡下縫合技術要求較高。陰式病灶切除術與開腹病灶切除術均切除妊娠組織，修復原手術瘢痕，減少再發風險，血β-HCG下降快，治療效果確切。剖宮產術后常伴不同程度的腹腔粘連，再次開腹手術創傷大，分離粘連耗費手術時間長，陰式手術避免二次開腹，無腹壁切口瘢痕，手術時間短，術中出血少，術后肛門排氣快，術后吸收熱低，患者恢復快，能被多數患者接受。但陰式手術術野小，暴露困難，對術者陰式手術操作要求高。陰式病灶切除術治療外生型CSP效果確切，可成為治療外生型CSP的微創治療方案。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2005： 76.

[2] V ial Y,Petignat P,H oh lfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrasound ObstetGyneco,2000,16(6)：592-593.

[3] 楊小蕓,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8)：584-586.

R719.8

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1673-5846（2013）01-0094-02

廣東東莞市石龍博愛醫院婦產科，廣東東莞 523325