中美醫(yī)生誘導(dǎo)需求差異研究

【摘 要】醫(yī)生誘導(dǎo)需求一直是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心問(wèn)題之一。近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)生誘導(dǎo)需求程度愈發(fā)嚴(yán)重，使得醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，而美國(guó)誘導(dǎo)需求對(duì)費(fèi)用上漲的作用幾乎為零。分析兩國(guó)差異存在的原因，積極借鑒外國(guó)經(jīng)驗(yàn)，有利于推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加快解決醫(yī)生誘導(dǎo)需求問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】誘導(dǎo)需求；醫(yī)生行為；中美差異

一、醫(yī)生誘導(dǎo)需求的理論闡釋

對(duì)于醫(yī)生誘導(dǎo)需求的定義，學(xué)術(shù)界看法不一。Eisenbeng（1986）將其定義為“那些消費(fèi)者在信息充分條件下降不會(huì)選擇的服務(wù)”；Donaldson和Gerard（1993）認(rèn)為醫(yī)生誘導(dǎo)需求是“由醫(yī)生誘導(dǎo)的、在消費(fèi)者信息充分的市場(chǎng)之外才可能出現(xiàn)的一個(gè)需求量”。綜合以前學(xué)者的研究成果，本文所涉及的醫(yī)生誘導(dǎo)需求的定義為：當(dāng)醫(yī)生為了自我利益，勸說(shuō)患者消費(fèi)較多的醫(yī)療服務(wù)，從而把患者的需求曲線向外移動(dòng)，這便產(chǎn)生了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求（McGuire，2001）。

二、中美醫(yī)生誘導(dǎo)需求存在差異的原因分析

（1）醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生的雙重身份決定了其不可能完全從患者的利益出發(fā)，但和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系卻可以治理信息不對(duì)稱，并使醫(yī)患雙方的利益更趨于一致，從而減少醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。美國(guó)形成和諧醫(yī)患關(guān)系的原因主要有兩點(diǎn)。第一，美國(guó)通過(guò)加強(qiáng)立法來(lái)規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)。目前，美國(guó)已有16個(gè)州以法律的形式制訂和實(shí)行了“患者權(quán)利憲章”，2002年頒布的《新千年醫(yī)師職業(yè)精神：醫(yī)師憲章》明確規(guī)定了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列專業(yè)責(zé)任，這就降低了信息不對(duì)稱程度。第二，美國(guó)的全科醫(yī)生制度使醫(yī)患關(guān)系更為緊密。美國(guó)全科醫(yī)生占全國(guó)醫(yī)生總數(shù)的60%，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上。每一個(gè)全科醫(yī)生都有其相對(duì)固定的患者群體，他們形成了一個(gè)類似于“家庭”的組織，全科醫(yī)生不僅要關(guān)注疾病治療效果，也要顧及患者滿意度，此時(shí)醫(yī)患雙方的利益是趨于一致的，這就大大降低了產(chǎn)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求的主觀動(dòng)機(jī)。而中國(guó)的醫(yī)療立法并不完善，醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)還不夠明晰，不僅不能降低醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的程度，這種法制上的漏洞還容易誘發(fā)機(jī)會(huì)主義。除此之外，中國(guó)的全科醫(yī)生制度還處于起步階段，全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，比例僅為5%左右，現(xiàn)仍以醫(yī)患界限明確的?？漆t(yī)療為主，醫(yī)患雙方的利益差異明顯。（2）醫(yī)生收入方式。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)是為了追求自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化。中國(guó)醫(yī)生的薪資是由醫(yī)院直接發(fā)放的，個(gè)人收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤。且醫(yī)生的收入主要由三部分組成：技術(shù)服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼和藥品經(jīng)營(yíng)差價(jià)。在中國(guó)，技術(shù)服務(wù)的價(jià)格相對(duì)比較低廉，而政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入比重逐年下降，財(cái)政補(bǔ)貼作用很小，這就使得藥品經(jīng)營(yíng)差價(jià)成為醫(yī)生收入的主要來(lái)源，也必然導(dǎo)致醫(yī)生“開大處方”、“用高價(jià)藥”來(lái)提高個(gè)人收入的誘導(dǎo)需求問(wèn)題。而美國(guó)公立醫(yī)院擁有比較完善的醫(yī)護(hù)人員薪酬支付體系，醫(yī)護(hù)人員的薪金主要由第三方（政府或醫(yī)療保險(xiǎn)公司）支付，不與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤。大多數(shù)醫(yī)院采用浮動(dòng)工資制，醫(yī)護(hù)人員收入水平與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和患者滿意度相關(guān)。美國(guó)還存在一種較新穎的付費(fèi)方式，按績(jī)效付費(fèi)（PFP），其基本原則是獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。在這種薪酬支付體系下，過(guò)度的誘導(dǎo)需求會(huì)造成患者滿意度下降，從而影響到醫(yī)生的個(gè)人收入，這在一定程度上遏制了醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為。（3）醫(yī)療費(fèi)用支付方式。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式對(duì)醫(yī)生行為具有決定性的影響。按項(xiàng)目付費(fèi)和按定額付費(fèi)都可能激發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。中國(guó)目前普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，在這種支付方式下，醫(yī)療服務(wù)供方不承擔(dān)任何費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而完全由支付方來(lái)承擔(dān)，此時(shí)醫(yī)生與患者利益完全一致，醫(yī)生愿意提供質(zhì)量高、價(jià)格昂貴的醫(yī)療服務(wù)以增加收入，患者希望得到優(yōu)質(zhì)的滿足需求的醫(yī)療服務(wù)以提高自身效用，醫(yī)患雙方合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式以按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)定額付費(fèi)制（DRGs-PPS）為基礎(chǔ)，并在社區(qū)層面采用兩種按“人頭”付費(fèi)的結(jié)算辦法：一是“初級(jí)保健管理項(xiàng)目（PCCM）”，二是“健康維持組織（HMOs）”。在這種支付制度下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得的費(fèi)用是按每位病人所屬的疾病分類和等級(jí)定額支付的，醫(yī)生的收入來(lái)自預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用與實(shí)際治療成本之間的差額，這使得醫(yī)生有動(dòng)力去盡量提供成本低廉的醫(yī)療服務(wù)，減少患者的醫(yī)療消費(fèi)量。（4）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度。高度市場(chǎng)化是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一個(gè)突出特點(diǎn)，而美國(guó)醫(yī)生誘導(dǎo)需求并不嚴(yán)重的根本的原因在于，市場(chǎng)機(jī)制具有一定的免疫力，具有克服自身失靈的能力。在美國(guó)這種發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)的高度市場(chǎng)化已經(jīng)演化出克服醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制——市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，聲譽(yù)有著很高的價(jià)值，患者是根據(jù)醫(yī)生的聲譽(yù)狀況來(lái)選擇醫(yī)生。過(guò)度的誘導(dǎo)需求只會(huì)降低醫(yī)生的聲譽(yù)，影響其未來(lái)收入的增長(zhǎng)。所以對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，以患者利益為導(dǎo)向，抑制自身的道德風(fēng)險(xiǎn)，是為了收獲長(zhǎng)期利益的理性選擇。中國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)中90%以上是國(guó)有醫(yī)院，國(guó)家行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療定點(diǎn)也都在國(guó)有醫(yī)院，所以國(guó)有醫(yī)院具有天然的壟斷條件，而私營(yíng)醫(yī)院則因政策限制，規(guī)模和實(shí)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)有醫(yī)院。由于這種壟斷地位的存在，在醫(yī)療設(shè)備和藥品的引進(jìn)方面，國(guó)有醫(yī)院擁有明顯的經(jīng)濟(jì)和政策優(yōu)勢(shì)，再加上醫(yī)療產(chǎn)品本就缺乏需求彈性，因此，其提高醫(yī)療產(chǎn)品的數(shù)量和價(jià)格并不會(huì)造成消費(fèi)需求的減少。另一方面，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷未能演化出聲譽(yù)機(jī)制，這就為醫(yī)生誘導(dǎo)需求提供了有利條件。

三、中國(guó)醫(yī)生誘導(dǎo)需求的對(duì)策建議

（1）發(fā)展全科醫(yī)生制度，合理配置衛(wèi)生資源。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡，醫(yī)療資源過(guò)分集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重缺乏，其格局與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求結(jié)構(gòu)極不對(duì)稱。因此，應(yīng)該大力發(fā)展全科醫(yī)生制度，提高全科醫(yī)生所占比例，加強(qiáng)職業(yè)教育和資格審核。這樣不僅改變了委托人與代理人之間的信息不對(duì)稱程度，而且也能滿足基層的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品需求，合理配置衛(wèi)生資源。（2）增加激勵(lì)性約束。如前所述，醫(yī)生的收入方式是產(chǎn)生誘導(dǎo)需求最直接的原因，加強(qiáng)激勵(lì)性約束可以有效降低其產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的主觀動(dòng)機(jī)。首先，要降低藥品經(jīng)營(yíng)差價(jià)所占收入的比例，提高技術(shù)服務(wù)類產(chǎn)品的價(jià)格，將醫(yī)生的薪酬水平與服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度掛鉤。其次，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)狀況來(lái)反映醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，為患者選擇和“用腳投票”提供充分信息，并使醫(yī)生的誘導(dǎo)需求行為受到來(lái)自市場(chǎng)傳遞的壓力，增加其誘導(dǎo)需求成本。（3）改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式。傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式有很大弊端，可以從兩個(gè)途徑來(lái)進(jìn)行改革。第一個(gè)，將后付制改為預(yù)付制，即用按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)來(lái)代替按項(xiàng)目付費(fèi)。第二個(gè)，在現(xiàn)有按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上，增加績(jī)效關(guān)聯(lián)和總額預(yù)算，如支付方只支付90%的醫(yī)療費(fèi)用，另外的10%根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供方績(jī)效考核的結(jié)果來(lái)支付，并且在醫(yī)療費(fèi)用的歷史水平基礎(chǔ)上，綜合考慮物價(jià)變化、病人服務(wù)量變化、疾病結(jié)構(gòu)變化，制定醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算，約束醫(yī)生誘導(dǎo)行為。（4）完善監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)信息披露。加強(qiáng)監(jiān)督有利于降低醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的程度。完善監(jiān)督機(jī)制，需要建立一個(gè)由政府、群眾代表和專家參與的質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。先通過(guò)專家研究來(lái)選擇和確定一批比較成熟和穩(wěn)定的質(zhì)量指標(biāo)，然后對(duì)質(zhì)量信息進(jìn)行收集、處理和分析，建立公布質(zhì)量信息的平臺(tái)，最后利用現(xiàn)代先進(jìn)的通訊傳播技術(shù)，及時(shí)公開相關(guān)醫(yī)療信息，以利于在醫(yī)療過(guò)程中患者能夠及時(shí)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，并能夠在醫(yī)療服務(wù)后進(jìn)行全面的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

參 考 文 獻(xiàn)

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