從“透熱轉(zhuǎn)氣\"新解龍膽瀉肝湯等方劑

【摘要】通過深入分析葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣”治法，來重新認識并說明龍膽瀉肝湯的組方的動態(tài)結(jié)構(gòu)，以此加深對于肝經(jīng)熱證組方的認識，并把“透熱轉(zhuǎn)氣”的組方思路推廣到用來認識多血之臟熱證的組方，以希望對臨床實踐有所裨益。

【關(guān)鍵詞】透熱轉(zhuǎn)氣；葉天士；趙紹琴；龍膽瀉肝湯；清營湯

【中圖分類號】R285.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0035-02

1問題的引出

龍膽瀉肝湯是臨床效果頗佳的著名方劑。《方劑學》七版教材從《醫(yī)方集解·瀉火之劑》引出本方，其主治為“濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋萎，陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血”即是治療肝經(jīng)濕熱下注或肝經(jīng)實火上炎，其組成為龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當歸、生地黃、柴胡、生甘草、車前子，認為龍膽草利肝膽清熱除濕為君；黃芩、梔子助君藥瀉火除濕為臣；澤瀉、木通、車前子導濕熱從水道而去，為佐；而當歸、生地補充被實火灼傷的營血，及由于苦寒、滲利之藥而傷的營血，亦為佐；柴胡引諸藥歸肝經(jīng)，生甘草和中，二物功兼佐使。筆者認為這樣解釋并未徹底。首先無論是肝經(jīng)濕熱還是肝經(jīng)實火，都是實證，特別是濕邪未除，用用歸、地來補陰血是不恰當?shù)摹Ｆ浯危谓?jīng)實火為何要用利水之品？再次這樣解釋顯得各個結(jié)構(gòu)比較割裂，并未把整個處方的動態(tài)聯(lián)系展現(xiàn)出來。

2什么是“透熱轉(zhuǎn)氣”

人體所謂的“熱邪”多是由于陽氣閉郁產(chǎn)生的，即王孟英言“風寒燥濕悉能化火，此由郁遏使然”[2]。朱丹溪也言“氣有余便是火”。可見外感疾病是如此，內(nèi)傷疾病也是如此。肝經(jīng)濕熱是由于濕邪閉郁肝氣而出現(xiàn)，肝經(jīng)實熱是肝氣疏調(diào)不暢，郁而化熱。而在肝這種多血之臟，郁遏的陽氣又容易引起營血分的閉郁，即“由氣及營”，也就是葉天士言“入營”。這時可以產(chǎn)生兩方面的病理變化：一是熱邪消爍津液，損傷正氣；一是熱邪煉液成痰，痰濕又反過來滯澀氣血的運行。這時無論是肝經(jīng)濕熱還是肝經(jīng)實熱，都出現(xiàn)了由氣分閉郁引起的營分閉郁，并且產(chǎn)生了新的病理產(chǎn)物。這時要解除氣營的閉郁，只靠宣散、清解氣分不能解決，葉天士就提出了“透熱轉(zhuǎn)氣”的辦法。什么是透熱轉(zhuǎn)氣？趙紹琴先生認為“熱邪入營，營熱之所以不能順利透轉(zhuǎn)到氣分來，是因為營與氣之間有阻礙。在清營熱養(yǎng)營陰的基礎(chǔ)上若再能排除營熱外達的障礙，那么已入營之熱就可以迅速轉(zhuǎn)出氣分而解。這種排除障礙使已入營之熱外透的方法即所謂‘透熱轉(zhuǎn)氣’。”而“排除氣營外達的障礙”包括了消除閉郁氣分的邪氣，也包括了“氣營間”的“阻礙”，即由于氣營閉郁而產(chǎn)生的新的病理產(chǎn)物（痰濕）。筆者認為透熱轉(zhuǎn)氣除了以上“排除氣營外達的障礙”、“清營熱”“養(yǎng)營陰”三個方面還應(yīng)該包括宣透氣分，通行營分兩點，而通行營分又具體體現(xiàn)在用利水滲濕藥流通水道以通行營分、或者通行血分以通行營分、或者通降陽明以通行氣營這三個方面。例如葉氏《外感溫熱論》講“再論其熱傳營，舌色必絳…。純鮮絳色者，包絡(luò)受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。”其中犀角、鮮生地涼營養(yǎng)營；連翹宣散上焦氣分；石菖蒲化痰，通心竅以消除氣營間阻滯；郁金通行血分（如《本草匯言》：“郁金，清氣化痰散瘀之藥也，…氣血火痰郁遏不行者最驗…。”又如《本草備要》：“…解郁，泄血，破瘀。”可見郁金的功效不僅僅是宣散氣分，它還能通行血分，并且有解除“氣血火痰”膠結(jié)郁遏的特殊功效）以助閉郁的營分流通；這就是一個比較完整的“熱郁心包一透熱轉(zhuǎn)氣”方劑結(jié)構(gòu)。葉天士也常用通降腑氣的方法來解除氣血的窒閉，如《臨證指南醫(yī)案·疫》“朱。疫癘穢邪從口鼻而受，分布三焦，彌漫神識，不是風寒客邪，亦非停滯里證，故發(fā)散消導即犯劫津之戒，與傷寒六經(jīng)大不相同。今喉通丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受穢邪，逆走月亶中。當清血絡(luò)以防結(jié)閉，然必大用解毒以驅(qū)其穢，必九日外不至昏聵，冀其邪去正復。犀角、連翹、生地、玄參、菖蒲、郁金、銀花、金汁”。此案由“疫癘穢邪”內(nèi)犯心竅，閉郁營血，是一個典型的濕邪內(nèi)迫營血的病案，故葉天士用銀花、連翹宣散氣分；犀角、生地、玄參涼營養(yǎng)營；菖蒲化痰除濕開心竅，以消除氣營間阻滯；郁金通行血分以幫助解除營分的閉郁；金汁清熱解毒兼有導下的作用來通降陽明。這些組方的五個關(guān)鍵點在以下的透熱轉(zhuǎn)氣處方的舉例中都從不同側(cè)面體現(xiàn)了出來。需要指出的是，“流通水道以通行營分”體現(xiàn)了葉天士所謂“通陽不在溫而在利小便”的治法。葉氏這句話歷來都被認為是適用于治療濕溫病，其實在外感溫病初期不管是濕溫病還是溫熱病，津液損傷在多數(shù)時候并不是疾病的主要矛盾，在治療上要考慮的是盡早、就近地驅(qū)邪外出，即是解除衛(wèi)氣營血各個層次的閉郁。“通陽不在溫而在利小便”就是說熱邪閉郁營分，要解除營分的閉郁就可以適當?shù)赜谩袄”恪币酝ㄐ兴馈⒘魍I分的方法來配合宣通營分，消除病理產(chǎn)物，以下舉出的吳鞠通根據(jù)葉天士醫(yī)案訂立的幾個方劑就能明顯展示出來。值得指出的是養(yǎng)營陰的意義更多是在與新化生的營陰具有較強的活力，能夠幫助通行營氣，解除閉郁，而“補虛”即補充營陰的消耗則是次要的，但不可否認它也確有養(yǎng)正托邪之功。吳鞠通深入研究了葉天士的醫(yī)案醫(yī)論，定立的清營湯歷來被認為是透熱轉(zhuǎn)氣的代表方，其組成可以分為三組，即以銀花、連翹、黃連開降氣分；以犀角、生地、玄參、麥冬涼營、養(yǎng)營；以竹葉心利水除濕、消除氣營間阻滯并流動營分。另外，對于熱邪閉郁、內(nèi)迫營血，而見神混譫語，吳鞠通提出的清官湯可以拆為以連翹心、蓮子心開降氣分；以犀角尖、連心麥冬、元參心涼營、養(yǎng)營；以竹葉卷心利水除濕、消除氣營間阻滯并流動營分。在方后注的加減法中，吳鞠通又特別說明“漸欲神昏加銀花三錢、荷葉二錢、石菖蒲一錢”，旨在用銀花、石菖蒲加強開宣氣分；荷葉加強流動營分；并且石菖蒲還有加強宣化上焦痰濕的作用。還有，手太陰暑溫發(fā)汗后余邪不解，吳鞠通提出的清絡(luò)飲可以拆為鮮銀花、鮮扁豆花辛涼芳香開宣氣分；西瓜翠衣養(yǎng)營、涼營；鮮竹葉心、鮮荷葉邊利水除濕、消除氣營間阻滯并流動營分。

3用“透熱轉(zhuǎn)氣”來認識龍膽瀉肝湯的組方思路

通過以上分析，筆者認為：龍膽瀉肝湯的結(jié)構(gòu)應(yīng)該分成龍膽草、黃芩、梔子、柴胡宣降氣分；當歸、生地、生甘草涼營、養(yǎng)營；澤瀉、木通、車前子利水除濕、消除氣營間阻滯并流通水道以通行營分；當歸還通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營分的宣達。這樣整個方劑的動態(tài)結(jié)構(gòu)就展現(xiàn)了出來，而且對肝經(jīng)熱證的組方認識具有通行的指導意義。另外，當歸龍薈丸（組成為當歸、龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩、蘆薈、青黛、大黃、木香、麝香）的結(jié)構(gòu)可以拆為龍膽草、梔子、黃連、黃柏、黃芩清解氣分；青黛清氣分并流通營分；當歸通過通行血分的方式來從內(nèi)幫助營分的宣達；麝香、木香宣暢氣機；大黃、蘆薈通過借道陽明，急降腑氣來通條氣機、排除水液來調(diào)動全身營血的流布。通過本方的結(jié)構(gòu)可之本方證較重急，氣血幾欲窒閉，而成嚴重的升降出入障礙，有性命之憂，故用借道陽明，急降腑氣，并用麝香等宣散，但是本方急而不亂，重而有節(jié)，注重了氣血津等方面，更用當歸辛熱之品來使本方寒而不滯，頗具手眼，由此細繹，可得古方加減之法。4指導認識其他多血之臟郁熱證的組方

對于同是多血之臟的心，導赤散也從一個側(cè)面體現(xiàn)了治療邪入營，透熱轉(zhuǎn)氣的法度。

其組成為生地黃、木通、生甘草、竹葉，其中生地黃合生甘草涼營、養(yǎng)營；木通、竹葉通利水道，流通營氣；而竹葉這一味《本草綱目》言其“甚芳烈”，《別錄》言其“味辛平，大寒”，“主胸中痰熱，咳逆上氣”，由此可知，它不僅有利水道的作用，還有宣散，化痰的作用，可見古人組方選藥之精當。

總的來說，歷代體現(xiàn)透熱轉(zhuǎn)氣這一治法的方劑還很多。如清胃散治療胃有積熱用黃連、升麻宣降氣分；生地涼營養(yǎng)營；當歸、升麻、丹皮共同通行營分、消除氣營間阻滯，在這種氣營的流動中，就消除了氣營的閉郁。又如芍藥湯治療赤白下利，用黃連、黃芩、木香、檳榔行氣降氣，消除氣分的阻滯，即“調(diào)氣則后重自除”；用當歸、芍藥、官桂、甘草、大黃理營氣，消除營分的阻滯即“行血則便膿自愈”，全方通過通導濕熱積滯從大便而去消除了氣營的閉郁，體現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣的配伍法度。對于這種氣營閉郁所產(chǎn)生的郁熱證，歷代各家多是會治療，但是道理沒有講得很清楚。幸得葉天士“透熱轉(zhuǎn)氣”一語，及吳鞠通訂立清營湯條文，及趙紹琴先生的深入闡發(fā)，才讓我們有一個深入認識這些方劑的工具。而本文用當歸龍薈丸、導赤散、清胃散、芍藥湯等不是外感溫病中氣營同病的處方來舉例說明透熱轉(zhuǎn)氣這個法度，是為了展示出透熱轉(zhuǎn)氣這個法度不僅是適用于外感溫病，而且也適用于指導多種內(nèi)傷雜病熱郁證的治療。