馬居里教授運用溫膽湯臨證驗案舉隅

【關鍵詞】溫膽湯；運用；驗案

【中圖分類號】11289.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0135-01

馬居里教授系陜西中醫學院教授，陜西省名中醫，從事臨床、教學、科研近三十年，學識淵博，醫理精湛，臨床經驗豐富。筆者有幸跟師隨診，聆聽教誨，頗有感悟。現將其運用溫膽湯之驗案兩則整理如下，以饗同道。

1臨床驗案

1.1梅核氣

岳某，女，52歲。2012年9月16日初診。咽喉部異物感10年，加重一月余。患者自述咽喉部有異物似痰感，咳之不出，咽之不下，常于情緒波動時加重，伴不易入睡，多夢，怕冷。大便偏干，小便量少，耳鳴，不欲飲水。舌質淡，苔黃膩，脈弦。馬居里辨證為氣滯痰凝，痰氣交結證；擬開結化痰，理氣和胃安神法；方用柴芍溫膽湯合桔梗甘草湯加減治之。柴胡10g，白芍15g，陳皮12g，姜半夏12g，茯苓15g，枳實10g，竹茹10g，桔梗10g，生甘草6g，元參10g，麥冬12g，生龍骨30g，生牡蠣30g，酸棗仁20g，遠志10g，夜交藤30g，太子參15g。14付，水煎服。二診（2012年9月30日）：患者咽部癥狀大為好轉，夜寐可，余癥同前，前法已經奏效，現乘勝追擊，以截其根。擬方：柴芍溫膽湯合桔梗甘草湯加減。柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹10g，桔梗8g，生甘草6g，麥冬10g，元參10g，夜交藤30g。再進7付，收效。

按語：梅核氣首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》，其發病涉及肺、脾、肝等臟器功能失調，其中與脾土功能失調關系尤為密切。《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。《重樓玉鑰·諸風秘論》載：“咽主地氣屬脾土”；《諸病源候論》載：“夫咽喉者，為脾胃之候”。胃主受納，脾主運化，協同完成水谷的消化吸收及氣血津液的轉輸敷布過程，故謂之后天之本，津液之源。足太陰經脈絡于胃，上挾咽喉，脾胃之氣血津液直接煦養咽嗌，使其濡潤通暢。現細究其病因病機，乃為情志不遂，肝氣郁結，肺胃失于宣降，津液失于布散，聚而為痰，痰氣相搏，結于咽喉，故見咽中如有物阻似痰感，吞咽不利；足厥陰肝經“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”，故情緒波動時癥狀加重。此外，情緒波動，使少陰失其沖和之氣，則疏泄失職，影響脾胃運化而致痰濕內生；而痰飲內阻日久，則痰熱上擾，故寐差。每遇此證，馬居里立開結化痰，理氣和胃之法，療效尚佳。方中半夏辛溫而燥，取其燥濕化痰，降逆和胃；竹茹、麥冬化痰除煩止嘔，清膈上虛熱，君臣合用，既化痰濁，又清痰熱。枳實、陳皮理氣行氣化痰；太子參、茯苓益氣健脾利濕，使濕去痰消；更加柴胡疏肝，調達肝氣，白芍緩急，舒理氣機；玄參、桔梗、生甘草清利咽喉，《本草綱目》載：

“玄參滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯”。生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、遠志、夜交藤鎮靜養血安神。全方共奏開結化痰，理氣和胃安神之效，故收效速捷。1.2風疹伊某，男，52歲。2012年11月9日初診。患者自訴怕冷惡風易感冒，無汗出，四肢末端發涼，大便偏干，小便頻多，納可，口干不欲飲，遇寒冷刺激即起寒栗，瘙癢劇烈。舌質淡紅，苔薄黃，脈細。馬居里辨證為痰濕內阻，陽氣閉束證；治以祛痰化濕，益衛固表止癢；溫膽湯合玉屏風散加減。陳皮10g，姜半夏10g，茯苓15g。枳實10g，生黃芪30g，生白術15g，防風10g，白鮮皮12g，蟬衣6g，山藥15g，山萸肉10g，當歸12g，生地12g，桂枝10g白芍12g。7付。二診（2012年11月16日）：患者訴服上藥后遇寒冷刺激起粟粒已減少，余同上診。繼用上方去白鮮皮，蟬衣，當歸，生地，再進7付，以圖鞏固之。

按語：患者遇寒冷刺激即起寒栗，瘙癢劇烈，而多從風寒濕論治，馬居里結合患者體質，從濕治之，選用溫膽湯合玉屏風散加減，收效頗佳。方中半夏燥濕化痰，降逆和胃；竹茹清膽和胃除煩。佐枳實、陳皮理氣消痰，使痰隨氣下。黃芪、白術、茯苓、山藥健脾益氣，固表滲濕，并且茯苓可杜絕生痰之源，且有寧心安神之妙，以達到“治痰之要，惟在于使之不再生成”的目的。桂枝、白芍既通陽，又斂陰，散中有收，邪正兼顧。防風走肌表而散風御邪。《景岳全書》亦指出“諸痛為實，諸癢為虛”。熱郁于內，易耗傷陰血，濕熱相合，易瘀阻血脈，故加生地、當歸養血活血，并寓“治風先治血，血行風自滅”之意。諸藥相合，化濕而不過燥，溫通而不過熱，使痰濕得化，瘙癢得除，胃氣得和，共奏祛痰化濕，益衛固表，止癢之功效。2結語

溫膽湯首見于唐代孫思邈《備急千金要方》，該方由半夏、竹茹、枳實、橘皮、甘草、生姜6味藥組成，具有溫養膽氣、和胃化痰之功，現臨床多用《三因極一病癥方論》之溫膽湯，方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、生姜、甘草、大棗組成，其方較孫思邈原方多加利水的茯苓，和胃的大棗，并減少生姜的用量，具有理氣化痰，清膽和胃的功效。后世醫家多加減用治心膽虛怯，觸事易驚，氣郁生涎而變生的諸證，繼而發展到治療膽郁痰熱，膽胃不和諸疾，并使之成為清熱化痰，理氣和胃，調理肝膽脾胃的名方。馬居里結合自己多年臨床實踐，從中醫整體觀念出發，運用辨證論治、異病同治的診療思想，緊緊把握疾病的病理機制，抓住“膽胃不和，痰熱內擾”這一病機要點，靈活運用溫膽湯化裁，或合用經方，或選用時方，均獲得滿意療效，從而擴大了本方的運用范圍。

（收稿日期：2013.04.05）