直腸粘膜緊縮術加PPH術結合中醫治療直腸前突10例

【摘要】目的：探討應用直腸粘膜緊縮術加直腸黏膜環切術（PPH術）結合中醫治療直腸前突的療效。方法：回顧性分析我科10例單純直腸前突患者采用直腸粘膜緊縮術加PPH術結合中醫治療經過及術后療效，解決直腸黏膜松弛，使直腸前突消失。結果：本組患者手術均順利，術后無明顯并發癥，經過隨訪，9例患者臨床癥狀完全消失，1例患者臨床癥狀明顯緩解。結論：對于單純直腸前突，采用直腸粘膜緊縮術加PPH手術結合中醫方法創傷小、操作簡單、效果好，是值得進一步研究應用的術式。

【關鍵詞】直腸前突；直腸粘膜緊縮術；PPH術；中醫辨證施治

【中圖分類號】R574.63

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-8517（2013）11-0017-03

直腸前突（reetoeele，RC），即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出。多為患者陰道隔薄弱以至于直腸前壁在長期壓力刺激下突入陰道內，祖國醫學認為本病多由于排便習慣不良、臨廁努掙、婦女產傷及老年身體機能漸衰等導致正常解剖結構改變，或氣機阻滯、或氣陰兩虛、或陽虛寒凝，日久腸胃受損所致；為出口阻塞綜合征之一，屬中醫文獻中“便秘”、“大便難”范疇。直腸前突是女性出口梗阻型便秘中最常見的原因，占排便困難病例的30%～60%。我科自2010年7月以來診斷和篩選了患有單純直腸前突的女性病人10例，應用直腸粘膜緊縮術及直腸粘膜環切術（PPH）結合中醫辨證治療，均療效顯著，現將治療方法及體會報告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料本組10例患者均為女性，年齡28～61歲，平均42歲，病程2～17年。10例病人肛門指診時均可觸及直腸前壁向前膨出，有明顯的囊袋狀薄弱區；術前排糞造影提示輕度直腸前突2例，中度直腸前突8例，以前均未行系統診療，自行口服通便藥物，效果不佳。主要癥狀均有不同程度的排便困難、便不盡、單次排便時間長、有勁使不上、排便間隔時間長、下墜感明顯，甚或伴有腹脹。

1.2手術方法術前一晚予患者口服番瀉葉行腸道準備，患者取側臥位，常規消毒后行骶管麻醉至肛門松弛、疼痛消失，碘伏消毒會陰部皮膚，鋪無菌單，用0.1%新潔爾滅消毒肛管及直腸，為防止術后肛門狹窄，人工指力擴張肛門后將環形透明擴張器插入肛管內，用“10”號絲線于會陰部皮膚縫合固定，取出內芯，依據排糞造影及指檢判斷直腸前突的深度和寬度，根據直腸前突的大小，在直腸前突粘膜部用2號絲線橫行“8”字（下側黏膜進針穿進黏膜下層，再從上側黏膜出針，返折后從相鄰下側黏膜進針，縱向上端黏膜出針）間斷縫合4～6針，使松弛的直腸前壁黏膜能夠緊縮牽拉形成一橫行帶；或者用中血管彎鉗鉗夾直腸前壁松弛黏膜組織后縱行連續縫合至恥骨聯合下端黏膜后上下兩端打結緊縮松弛黏膜及黏膜下層，每處柱狀縫合后間隔約1cm，以便能夠加強直腸肌層之間的縱行折疊，來消除直腸陰道隔之間的薄弱區域。縫合的時候必須保持松弛黏膜下部寬上部窄，才能夠使被緊縮的黏膜組織呈塔形存在，以避免在直腸縫合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齒線上約3.O～4.0cm處用7號絲線從6、12點位黏膜為起始點進針開始行環形荷包縫合，荷包縫線時沿順時針方向行黏膜及黏膜下層縫合，注意必須將緊縮的直腸前壁粘膜帶縫合在荷包內，荷包縫合完畢后將手指伸入直腸內指診，以便感覺荷包縫合環是否有遺漏，確認無誤后，將PPH吻合器旋至到最大限度，插入肛門內，使其頭端伸長至荷包縫合線的上方，收緊荷包縫線并打結。用帶線器將縫線從吻合器側孔引出并將兩條縫線的尾端打結以防止滑脫，適度牽拉將直腸粘膜及緊縮的黏膜帶拉入吻合器套管腔內，此時應指診檢查陰道后壁有無異常，確認無誤后，拉緊縫線，順時針旋轉吻合器使紅色指針進入指示窗的指示帶位置，打開保險鈕，擊發吻合器，維持擊發狀態60秒以防止出血。然后將吻合器調節螺母逆時針輕輕旋開，從直腸內移出，檢查切除黏膜組織大小及完整度，此時吻合環在齒線上約1.5～2cm處，仔細檢查吻合口處是否有出血，如有活動性出血予局部“1”號絲線行“8”字縫扎止血。進一步檢查所有傷口無活動性出血后，手術滿意后，取出環形透明擴張器，肛內內置消炎止痛栓，吻合口處予碘伏紗條放置以保護吻合口，于肛管內放置裹有排氣管的錐形凡士林紗布卷，外置塔形紗布加壓包扎固定。1.3圍手術期處理術后應常規使用抗生素3～7天。術后適當控制飲食攝入3日。術后第2天即可下床適當活動，指導患者多食高纖維食物，多飲水，養成良好的定時排便習慣，保持大便通暢，可酌情給予潤腸通便藥物以促進排便。通過中醫的飲食養生理論進一步指導疾病治療。肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液（主要藥物組成為：苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、冰片等）熏洗、坐浴，配以復方黃連膏（主要藥物組成為黃連等）、消炎止痛栓（主要藥物組成為鹽酸黃連素粉等）換藥等以清熱利濕生肌對癥支持治療。

1.4中醫辨證論治術后根據患者癥狀體征進行中醫辨證施治。4例患者證屬脾虛氣陷證，治宜補氣潤腸、健脾升陽，方用補中益氣湯加味內服，處方為生黃芪、炒白術、人參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、肉桂、薏苡仁、炙甘草；重用黃芪補中益氣，人參、炙草、白術補氣健脾以增黃芪之功，當歸、肉桂養血和營、溫通助陽，陳皮、苡仁理氣和胃，使補而不滯；柴胡、升麻升陽舉陷，助君藥升提下陷之中氣。5例患者證屬氣機阻滯證，治宜順氣行滯通便，方用六磨湯加味內服，處方為檳榔、沉香、烏藥、木香、大黃、枳殼、青皮、杏仁、香附、桔梗；方中檳榔下氣導滯，能直達下焦而破堅，配以沉香、木香、烏藥行氣止痛，合香附、青皮疏肝理氣之力，枳殼、大黃行氣除滿，杏仁下氣潤腸，配以桔梗提壺揭蓋，開肺氣以利大腸。1例患者證屬氣陰兩虛證，治宜益氣養陰通便，方用八珍湯加味內服，處方為人參、白術、白茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地、炙甘草、黃芪、山茱萸、肉蓯蓉；重用人參甘溫益氣，健補脾胃，白術既補脾胃之氣，又運脾燥濕，當歸、熟地滋補營血，加之白芍養血斂陰，肉蓯蓉、山茱萸補腎助陽、潤腸通便，川芎活血行氣、茯苓健脾利濕，兩者共奏補而不滯之效，全方合用共助益氣養陰通便。以上方藥均為每日一劑，7日為一療程，一般治療3個療程。

1.5直腸前突療效標準參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》中提出的直腸前突療效標準。治愈：癥狀消失，肛門指診直腸前壁無明顯前突；好轉：癥狀好轉，直腸前突深度變小；無效：癥狀體征無變化或加重。

2結果

本組10例患者手術過程均順利，手術時間為30～60min，住院時間7～10天（平均8天），本組病例術后檢查直腸粘膜松弛現象消失或明顯減輕，手指按壓直腸前壁，覺前壁較緊張，凹陷深度明顯減輕，前突寬度變短。全部手術均一次成功。12小時后換藥見肛周無明顯腫脹，無出血及異常分泌物流出。手術后排便阻塞感消失，排便通暢。1例患者有輕度肛門下墜感，未予特殊治療，癥狀自行消失。術后第7天肛門指診檢查吻合口通暢、無狹窄。術后隨訪半年，9例患者便秘癥狀完全消失，1例患者癥狀明顯好轉，偶有排便困難、排便不盡感，飲食調節即可緩解。

3討論

人體氣機之通達乃是大腸維持正常傳導之根本，祖國醫學認為與心、肝、肺、脾、三焦密切相關。本病多見于分娩后及中、老年婦女，引起本病的病因病機主要有四方面：①脾虛氣陷：素體虛弱，中氣不足，升舉無力，導致津虧血弱，固攝失司，致便出不利。②氣機阻滯：憂思過度，情志不舒，或久坐少動，氣機難以條達，通降失常，引起魄門啟閉失利，導致便出困難。③氣陰兩傷：勞倦內傷、久病孕產、年老體虛之人，氣陰兩虧，大腸傳導無力、津枯失于潤養則大腸干澀，導致便下困難。④陽虛寒凝：陽虛體弱，或年高體衰，陰寒內生，日久腸失溫潤致濁陰凝結，糟粕內停，不得下行，大便艱澀。

西醫則認為直腸前壁主要由直腸陰道隔支撐，而該隔則主要由骨盆內筋膜組成，內有肛提肌的中線交叉纖維組織及會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁極易向前膨出，類似疝突出，保守治療常難奏效，目前國內對本病主要采用手術治療。手術治療的方式主要有經直腸閉式和開放式修補、經陰道和會陰修補等，但這些手術都或多或少的存在著一些不足之處。PPH手術是近年來提出的借助醫療器械治療痔的一個新方法，它的出現在肛腸外科的應用提供了一種更佳的手術方式。直腸粘膜緊縮術加PPH治療直腸前突直腸前突的機制在于通過將直腸前突部位松弛黏膜緊縮，人為調節切除組織前后大小，來切除松弛的直腸粘膜組織，以消除囊袋，從而達到可以懸吊、提拉前突的直腸黏膜，使修復后直腸前壁緊繃，恢復成為一個平行的界面，加上術后由于吻合口局部炎癥反應及吻合釘所致的異物刺激，使吻合口周圍的粘膜組織產生瘢痕，形成纖維化固定，增加了直腸前壁的張力，增加直腸的順應性，使糞便能夠正常通過直腸從肛門排出_7]。但消除直腸前突只是治標，只有配合中醫藥治療，標本兼治才能使疾病痊愈。

并發癥的預防：①術前準備要充分，尤其是清潔灌腸，以防止術后排便過早污染術口，出現感染。②手術麻醉效果必須理想，才能夠使肛門直腸周圍肌群松弛，手術視野暴露充分。③手術時人工指力擴肛應達六指，可有效預防術后疤痕形成所致肛門直腸狹窄。④直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合是操作的關鍵。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合時要注意跨度不要太大，組織間隙縫合要均勻。并且直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及荷包縫合兩者縫合黏膜時要嚴格掌握進針深度，縫疊技術要熟練，縫針僅限直腸黏膜下層。此外荷包縫合一般應在齒線上方3～4cm左右為適合。⑤對于直腸前突的女性患者，進行直腸黏膜緊縮及荷包縫合直腸前壁時務必謹慎，縫合深度一定要掌握適宜，收緊荷包打結后擊發吻合器前必須要用手指通過陰道檢查陰道后壁，以避免切除肌層過厚或損傷陰道后壁導致直腸陰道瘺。⑥吻合完成后退出吻合器一定要仔細檢查吻合口，確保吻合口引流通暢，無直腸狹窄，無錯位吻合，無活動性出血。⑦術后適當控制飲食攝入，禁食辛辣刺激性食物，以免過早排便造成術口感染。⑧適當活動，以利分泌物引流通暢，鼓勵患者多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免排便困難術口張力過大導致出血。⑨因本手術為有菌沾染手術，手術為污染環境，配合輸注抗生素預防術口感染，中醫辨證論治中藥內服調理，肛門局部每日予本院特色中藥制劑洗痔液熏洗、坐浴，復方黃連膏、消炎止痛栓肛內塞藥等對癥支持治療清熱利濕生肌以促進術口愈合。⑩每天觀察肛門是否有出血及其他異常分泌物流出。術后第7天行肛門指診檢查，檢查吻合口通暢情況及直腸粘膜松弛緩解程度。

PPH術治療作為近年來在臨床上逐漸開展的一項新術式，配合直腸黏膜緊縮術及中醫辨證施治在治療直腸前突方面與傳統的手術相比較存在著明顯的優勢：①能夠完全治愈或顯著改善患者術前臨床癥狀；②施行手術的時間較短，患者心理負擔有所緩解；③該術式創傷小、操作簡單、方便；需要住院休息的時間較短，患者在短期內即可恢復，不影響正常工作和生活；④手術后疼痛及首次排便時的肛門疼痛明顯減輕，術后輔以中醫治療后肛門不適感輕微，術后繼發性出血情況明顯減少；⑤配合中醫辨證施治后近期復發率低，且無肛門狹窄、精細控便功能障礙等并發癥的發生。本組病例所有患者術后均未發生吻合口感染及肛門狹窄，無術后出血及直腸陰道瘺發生。初步證明直腸粘膜緊縮術加PPH配合中醫治療直腸前突是一種微創、安全、有效的方法，目前的近期療效能夠比較肯定，但由于開展時間較短，臨床病例對照缺乏，仍然需要進一步的病例收集、臨床研究和長期的觀察隨訪，對于其他的遠期并發癥，以及術后是否復發等問題尚待進一步研究探討[10]。

參考文獻

（收稿日期：2013.05.02）