醫療服務的經濟學特性與改革路徑選擇

【摘要】醫療服務是國民的基本公共服務之一。通過對醫療服務的經濟學分析，揭示了醫療服務不同于其他服務類產品的基本特征和醫療服務市場的特殊性、復雜性。并以此為依據從經濟學角度解釋了“看病難”、“看病貴”的現象，提出了我國醫療服務改革的路徑選擇。

【關鍵詞】醫療服務 經濟學特性 改革路徑

醫療服務是維護人類健康的最后一道防線，是政府為其國民提供的基本公共服務之一。這種基本醫療服務制度的建立和發展要受到經濟、政治、社會、公共政策等因素的影響，其中起主導作用的是經濟發展水平和經濟學理論。因此，經濟學也就成為各國分析和評價醫療服務的主要理論依據。經濟學分析認為醫療服務領域中存在著市場的基本要素，這些要素包括醫療服務的供方和需方，以及供需雙方用于交換的醫療服務價格等。這些醫療服務行業本身的基本特征，決定了醫療服務不同于一般的市場消費活動，具有其特殊性和復雜性。

一、醫療服務的經濟學特性

醫療服務并不是純公共品。由于其具有直接的正外部性、非排他性以及一定的競爭性，從嚴格的意義上講，醫療服務是一種優效品（Merit good），即政府提供的私人品。因此，醫療服務既不能完全交由政府來提供，也不能完全地推向市場。這種公共服務應當是大眾化的、滿足人們日常生活基本需求的服務。除此以外，醫療服務還有一些其他的經濟學特性。

（一）醫療服務的不確定性

醫療服務是當人們生病以后才去尋求的服務。國內外研究數據顯示，一個人生病的概率是30%左右，不生病的概率是60%左右，對于個人來說生病是相對發生概率比較低的非常規性事件。然而一旦發生，個人承擔的成本就會很高而且幾乎是沒有上限的。此外，醫療服務與市場上一般的商品交易不同，患者利用醫療服務接受醫生的診斷和治療是一個不確定的動態過程，患者不可能在支付其應付費用的當時就立即獲得一件完整的醫療服務產品。患者從就醫開始，醫生需根據患者的病史、癥狀和初步檢查做出診斷、制定并實施治療方案，根據患者病情的動態變化而調整治療方案，直到治療終結，這個復雜的醫療服務的生產才宣告結束。而且需要間隔一段時間后，才能感受到醫療服務的效果，才能對醫療服務的質量做出判斷和評價。因此，人們才會通過保險和現代金融手段來應對這個特殊的問題。

（二）醫療服務的異質性

醫療服務與產品不同，是不可觸摸的，但在有些情況下，醫療服務又是和物質形態的東西相關聯的。醫療服務是醫務人員和患者之間的接觸、合作與互動的過程。在這個過程中，患者要買的是健康而不是病床。判斷一項服務的好壞主要取決于它的一些不可觸摸的特性，而不僅是附屬的物質形態的設施和器具。因此，醫患一方或雙方同時出現的心理和行為上的變化會影響醫療服務的質量。例如，醫生的態度熱情或冷漠，患者的配合或誤解都會對醫療服務的質量產生正面或負面的影響。

（三）醫療服務的信息不對稱性

醫生和患者的關系可被看作是一種廣義的委托代理關系，患者是委托人，醫生和醫院是代理人。患者委托醫生為其提供恰當、高質量的醫療服務。但在實際情況中，醫患間的信息不對稱問題常常影響著兩者間的關系。醫患雙方信息不對稱大致可以分為兩類：一類是醫療服務的知識性和專業性使得醫患雙方信息的不對稱，即一方不知道對方諸如能力、身體健康狀況等信息，這是外生的，先定的，不是雙方當事人行為造成的。信息經濟學稱之為逆向選擇。例如，患者在就醫時不了解醫生的實際能力和職業道德，以及致病原因、治療方案和價格等。醫生不知道患者個人身體健康狀況、支付能力、飲食偏好等等。另一類是指在簽訂合同前雙方信息是對稱的，但在簽訂合同后，患者缺乏相應的醫療服務信息，患者對醫生的行為無法管理、約束。這是內生的，取決于另一方當事人的行為。信息經濟學稱之為道德風險。例如在醫患關系正式建立后，醫生不提供恰當的治療就是道德風險問題。在醫療服務的過程中，代理人醫生掌握了較多的信息，而委托人患者掌握的信息較少，兩者之間存在著信息差別。因此，如果政府放棄監督醫療服務的價格和質量，任憑醫患雙方自由交易，不但會加重患者的負擔，減少患者的福利，還會造成社會醫療服務資源的浪費。而醫療保障制度使得醫患關系轉化為醫療主體和醫保之間的群體關系。極大程度上消除了醫患雙方間的信息不對稱，充分發揮了百姓“用腳投票”的作用。

二、看病難和看病貴的經濟學解釋

一直以來，國內民眾普遍抱怨看病難和看病貴。從常識出發，人們很難得到的商品和服務往往價格都比較低廉，而要得到貴的商品和服務通常不是很難。從之前的分析雖然我們可以看出醫療服務具有其經濟特殊性，然而醫療服務仍然需要由人力、物力、財力和技術以及特定的體制來滿足和支持。因此，從民眾對看病難和看病貴的反映來看，我國醫療衛生系統的供需平衡方面肯定出現了問題。

看病貴主要是由于醫療服務的準入不足、支付問題沒有得到很好的解決。隨著經濟的發展和人類社會的進步，人口老齡化，慢性病的發病率增高以及人們對自身健康關注的趨勢增加必然推動了醫療服務的需求提高。美國芝加哥大學胡戈爾（Huggel）教授的研究顯示，收入每上升10%，人們用于健康的支出就會增長16%。？譹？訛可見隨著經濟的增長，人們會把更多的錢用到醫療消費上，醫療服務的需求必然增加。而醫療供給能力的長期零增長使得醫療價格被抬高。政府建立的覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度在一定程度上減小了居民的醫療負擔，但同時也釋放了百姓的醫療需求，如果不擴大醫療服務的供應能力，醫療服務的價格還會上升。因此，消除醫療市場準入障礙，鼓勵社會力量進入，不但可以提高醫療服務的能力，還可以達到醫院、百姓、政府和投資者多贏的局面。

看病難主要是由于在公立醫院的絕對壟斷地位下醫療衛生資源的相對供給不足造成的。從醫院的總供給量來看，目前全國大約有18000多家醫院，但是承擔醫療服務工作的約90%以上還是公立醫院。雖然中國的民間資本、社會資源和外匯儲備較為充足，但是都無法進入到醫療衛生產業中來。從醫療的供給能力來看，1989年每萬人的醫生數是19.2人，到了2003年這一數字為14.8人。醫療服務的供給能力不升反降，而醫療服務的需求如上述所說卻在不斷上漲，于是醫療價格被抬高，出現看病貴的狀況。如果不改變供給，政府唯一的選擇就是管制醫療價格。管制的結果是醫療供給小于醫療需求，這就是為什么看病貴和看病難同時存在的一個理論分析。此外，目前中國每年醫學院的畢業生達三四十萬人，但醫生的數量卻沒有增加。造成這一現象的主要原因是醫生的收入過低，使很多人不愿意選擇醫生這個職業。而如何提高醫生的收入，使更多的人選擇醫生這個職業，也是目前需要妥善解決的問題。

三、醫療服務改革的路徑選擇

通過上述的分析，鑒于醫療衛生服務的經濟學特性，我國的醫療服務改革應該著重于以下兩個方面。其一是增加醫療衛生服務的供應能力。具體來說一方面要分流患者，允許醫生多點執業。另一方面要開放醫療市場，積極鼓勵、推動社會力量辦醫。其二是要完善和解決支付問題，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度。

（一）分流患者，允許醫生多點執業

目前我國的社區基層醫療還沒有得到很好的發展。通常至少50%的病人是可以合理分流到社區和基層的，如果能夠做到重癥病人在大醫院治療，輕度病人在社區治療，這將在很大程度上緩解看病難和看病貴的問題。為此，國家和政府應當加強基層醫療衛生服務機構和人員隊伍的建設，只有當基層醫療服務的條件和人員隊伍能夠壯大充實，才可能吸引更多的醫療專業的人才到基層去就業，百姓才可能逐步恢復對社區醫療的信心。此外，中國過去從來都是把醫生當作單位的財產，當作單位人，很多醫院的院長不愿意讓他們分流走，原因是這些名醫的人力資本較多。但是，如果不把這些名醫以社會人的身份分流到社區基層，以他們的品牌效應來吸引患者，那么想讓50%病人分流出去終究也只是一句空話。因此國家應當允許目前已經在大醫院工作的優質醫生隊伍在不放棄他們現有的工作條件下，在社區基層建立他們自己的執業團隊。如臨床社區診所等。這樣不僅可以為他們提供一些經濟上的回報，同時還可以帶動和壯大社區醫療服務隊伍。通過這些名醫的品牌效應使得百姓重塑對社區基層醫療的信心，最終使得百姓獲得醫療服務最大的利益。

（二）推動社會力量辦醫

我國目前對醫療服務的準入管制仍然存在開放不足。尤其在高端、中端醫療市場上，對境外大醫院和民營綜合醫院的進入更是這樣。推動社會力量辦醫不僅是還社會力量一個公平的創業發展機會，更是增加公立醫院自身改革發展所需的資源基礎，可以減少財政壓力。同時，充足的社會力量的進入還可以確保有效的競爭和管理，保障一視同仁的市場原則發揮作用，使得競爭的主題得以健康的成長。而目前我國公司醫院都是事業單位，這樣很難合理地根據市場條件的變化來及時調整義務人員的收入分配，導致了過度醫療和走穴的發生。許多專家學者也認為應當保留一部分繼續由政府主導，改制一部分讓市場來調節。那么究竟是“保強放弱”還是“保弱放強”引發了不小的爭議。在亞當·斯密的《國富論》中對于在市場經濟下政府的職責有著精辟的論述，“君主或國家的第三也是最后一種職責就是建立并維持某些公共機關和公共工程。對于一個大社會來說，這類機關和工程，當然是大有益處的，但從性質上來說，如由個人或少數人來承辦，那所得利潤絕不能補償其所花的費用。所以這種事業，不能期望個人或少數人來創辦和維持”。2可見現代市場經濟的觀點是政府應該“保弱放強”，這樣才可能充分發揮社會力量和政府各自的比較優勢。此外，政府還應減輕醫療衛生單位的稅費負擔。其中包括增值稅、營業稅、所得稅等；同時明確衛生事業單位用房建設免交建房稅、地方建設費以及各種附加費用來支持和鼓勵社會力量的進入。這樣被政府主導的那一部分公立醫院才可能根據市場的標準來逐步有效地完善和調整，而不是簡單的行政決定。從而真正推進公立醫院的工資改革以適應中國市場經濟的發展。

（三）完善醫療保險制度，以“補需方”作為公共財政的衛生投入路徑

政府應降低住院和門診醫保基金支付門檻，降低醫藥費患者自負比例，完善醫療救助制度，解決困難人群就醫問題，減輕低收入和老年人醫療服務負擔，使困難人群有病能得到治療。這其中，資源配置的供方需方之爭一直以來都是醫改的核心挑戰。其中的補供方是政府福利模式，補需方是社會保險模式。在補需方的模式下，百姓是資金配置的決策主體，可以自主地選擇看病的機構。無論貧富可以享有同樣的權利。此外，在這種模式下，醫院既要想盡辦法來提高服務質量，還要改善服務態度來爭取收入。而在補供方模式下的補償機制是通過預算進行配置的，即資源是自上而下配置的，因此醫院不需要進行市場調研或是實行惠民政策來同其他機構進行競爭，而是要和上級領導搞好關系，因為這是一種關系導向的行為。所以在這種模式下，資源短缺就成了非常自然的結果。目前的英國醫療保險模式就面臨著這樣的問題。可見，補需方的資源配置才是真正意義上賦權于百姓的公平的物質基礎。

到目前為止，我國醫改最主要的成就是建立了一套基本覆蓋全民的醫療保險體系和基本藥物制度，減輕了日益拉大的醫療資源分配不公。盡管我國醫改還存在許多問題，我們相信在未來，百姓看病難和看病貴的問題能夠得到很好的解決。

注釋

？譹？訛劉國恩：全民醫保：賦權于百姓，醫改論壇，2008.03

？譺？訛亞當·斯密著.文熙、牟善季、謝士新譯：《國富論》，武漢大學出版社，2010，P290.

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作者簡介：楊曉玄，男，北京大學光華管理學院學生。