公立醫院改革“向何處去”

公立醫院改革是中國新醫改的重點之一。在過去的若干年，公立醫院改革總體來說步履維艱，實質性的制度變革尚未展開。同時，很多地方對改革的方向和重點并不清楚，要么以“政府輸血”（增加投入）簡單應付，要么以非制度變革的措施來充當改革，要么在改革的路徑選擇上左右搖擺、舉棋不定。

“政事不分”的公立醫院

公立醫院在世界各國都大量存在。在世界范圍內，公立醫院與政府的關系至少有三種模式：（1）公立醫院是政府的預算單位，其運營完全受政府控制；（2）公立醫院隸屬于政府行政部門，但卻擁有日常運營管理（尤其是財務管理）的自主權；（3）公立醫院是獨立的法人組織，完全獨立于政府運作，而政府只是通過參與其理事會的戰略管理來施加影響。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一種模式已經淡出，只在某些特殊地區（例如人口稀少的地區）或特殊的醫療服務領域（例如精神病防治等）依然適用。

而在中國，公立醫院是所謂“事業單位”，即組織和制度架構具有高度行政化的特征。所有事業單位均按照行政等級體系的制度架構組織起來。有關任務以政府文件的形式通過行政部門逐級下達。行政化單位體制的最大特色就是政府機構與服務提供者不分，即“政事不分”。

同企業單位類似，很多事業單位在改革開放以后開始擁有了某種自主性，尤其擁有了一定的財務自主權以及與之相關的物品采購權和處置權。然而，財務自主性的擴大，并不意味著行政協調機制的主導性有所降低。這一“改革”，與其說是政府行政放權的結果，不如說是政府推卸財務責任的后果。政府在不增加公共服務籌資責任的前提下，允許包括公立醫院在內的事業單位通過提供服務來向服務受益者收費，由此很多事業單位走上了某種“市場化”的道路。

“偽市場化”定價體制的困局

在醫療領域，政府允許公立醫院通過提供醫療服務和出售藥品來收費，看起來公立醫院走上了“市場化”的道路。然而，這種“市場化”是一種“行政型市場化”的狀態，因為公立醫院的主要收入來源是收費；但其運營的方方面面都受到行政協調機制的左右。

在官方統計上，所有醫療機構的收費被稱為“業務收入”。長期以來，業務收入占公立醫院總收入的九成以上；與此對照，政府撥款顯得無足輕重。

然而，中國公立醫院的“市場化”，是受到行政化體制嚴重制約的“市場化”。關鍵在于，作為事業單位，公立醫院隸屬于一個個龐大的行政等級體系，其運營在很大程度上受到行政力量的左右。

諸多政府部門經常參與到公立醫院的管理決策之中。具體而言，在組織上，絕大多數公立醫院是衛生行政部門的下屬機構。在財務上，資本投入都必須由所在行政體系中的衛生、財政和發改委等多部門審批。在價格上，上萬種醫療服務項目、藥品以及上千種醫療耗材和器械的價格，都由物價部門決定。很顯然，這是計劃經濟體制的遺產。

由于定價體制的行政化特性，定價行為往往很難充分體現特定服務或物品的市場價值。行政部門希望眾多關涉民生的服務或物品保持低價，以便維持公共服務的“公益性”。在這種行政力量的影響下，眾多久已存在的醫療服務項目，尤其是勞動密集型項目（如護理服務收費），價格水平偏低。而新出現的服務或物品（例如藥品或耗材），則有望獲得較高的定價。

隨著醫療服務中人力成本的提高，公立醫院中一般性醫療服務（包括護理服務、藥事服務）普遍收不抵支。因此，公立醫院只能通過藥品出售、或使用高價耗材獲得盈余以彌補醫療服務的虧空，造成“以藥養醫”的格局。其結果就是藥費高昂，使患者和醫療保障體系都不堪重負，對病人健康也造成負面影響。

政府轉型舉棋不定

既然公立醫院的現狀是行政型市場化，那么其變革之路有兩條：其一是再行政化，即推進非市場化，并將涉及到資源配置的各項權力從各個政府部門集中到衛生行政部門手中，使之對公立醫院的籌資、支付、運行、評估和獎懲實行全方位、全環節、全天候的管理；其二是去行政化，即推進政府轉型，讓公立醫院成為真正的獨立法人，并在全民醫療保險所造就的新型市場環境下，讓公立醫院自主選擇適宜自身情況的競爭策略。

總體來說，國家新醫改方案認可了后一種改革思路。這一思路在2010年由五個部門聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中也有一定體現。但行政化的管理理念，卻依然殘留。

公立醫院改革的走向是關涉到整個醫療服務體系改革能否推進的大問題，也是涉及所謂“政府轉型”方向的大問題。這兩種改革思路具體體現在五個重要的制度選擇上：

首先，衛生行政部門的職能該如何定位？具體而言，衛生行政部門究竟應該是醫療服務全行業的監管者還是某些公立醫療機構的行政主管？

第二，公立醫院的“理事會+監事會”制度是否應該建立以及如何建立？

第三，政府對公立醫院的財政補貼是否應該成為公立醫院的主要收入來源？相應地，政府補貼是否應該增加以及如何增加？

第四，公立醫院的人事制度，是通過走向全員勞動合同制來落實醫院的用人自主權，還是強化政府對醫院職工的編制管理？

第五，究竟是推進醫保機構與醫療機構的契約化談判機制，從而推進醫保支付醫療服務，還是維持甚至強化政府對公立醫院的價格管制？

在實踐中，很多地方政府推出的公立醫院改革方案都在上述選擇之間搖擺。在上述的五個方面，很多地方往往是在某一兩個方面推出少許去行政化的舉措，但在另外一些方面又強化了原有的行政化格局。正是在這種情況下，社會各界出現了一種新的聲音，即中國新醫改需要重構“頂層設計”。

無論是就新醫改的整體方向和路徑，還是公立醫院改革，核心問題在于政府轉型。首先，衛生行政部門與各類醫院脫離上下級行政關系，從而成為醫療服務領域全行業的監管者；其次，政府應從財政撥款者到服務購買者，即政府通過全民醫療保險購買醫療服務，通過公共財政購買公共衛生服務；第三，政府應從市場參與者到資源配置者，即政府在市場機制難以發揮作用的地區（例如山區、海島、偏遠地區、經濟發展水平較低的農村地區等）和領域（例如傳染病、罕見病、精神病、職業病防治等），仍將扮演彌補市場不足、矯正市場失靈的角色。

市場可以干好的就應該讓市場發揮作用，社會可以干好的就應該讓社會發揮作用，這已經成為政府轉型的共識性原則。唯有將這一共識不折不扣地在新醫改中落實，公立醫院的改革才能走上坦途。