從公平與效率角度談油田企業醫療保險制度發展與完善

[摘 要]本文首先分析了我國醫療保險基層管理工作的現狀與問題，進而就完善油田企業醫療保險基層管理現狀提出了建議和對策，最后指出醫療保險制度完善與發展既要公平，也要兼顧效率。

[關鍵詞]油田企業；醫療保險；公平；效率

[中圖分類號]F842 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）14-0044-02

1 醫療保險基層管理工作現狀分析

中國是一個發展中的人口大國，有限的醫療資源與民眾不斷增長的醫療需求矛盾日趨激烈。毋庸置疑，醫療保險制度是改革過去公費醫療制度、化解供需矛盾的一大建樹，醫療保險制度建立后，伴隨著經濟的發展及人民不斷提高的醫療需求，油田醫療保險政策可謂是每年一小調、三年一大調，每次調整都在資金承受的最大限度下，部分提高了參保人待遇，緩解了供需矛盾。2013年醫療保險新政策調整后，大的制度框架沒變，仍然表現為：個人賬戶與統籌基金相結合，基本醫療保險、補充醫療保險、團體商業醫療保險與大額醫療費補助相結合的多層次體系，建立定點醫療機構，實行定點醫院、衛生所與定點零售藥店互相補充的有力機制，可以說，政策覆蓋面廣、制度體系完善。

油田從1996年至今，先后經歷了手工報銷、單機版計算機報銷和網絡版計算機報銷三次跨越，每次跨越都對提升管理水平、提高工作效率、降低基層服務窗口工作人員的勞動強度起到了重要作用。其中，醫療保險網絡平臺、社?？ǖ膽眉芭c定點醫院的聯網結算，可以說極大地改善了基層服務窗口的工作狀況、提升了工作效率。但作為面對面給廣大參保人服務的窗口工作人員，仍時時感覺到工作難干、責任重大，究其原因，主要有以下幾個方面：

（1）大量的工作在基層，矛盾也在基層。雖然是給參保人錢的部門，但由于手續繁瑣、政策復雜，且宣傳的都是報銷的最高比例，實際報銷下來，比例都遠遠低于政策的最高比例，所以，參保人報銷后拿到手的錢都低于預期。

（2）甲類、乙類、特殊檢查等細致的審核和內部審批的規定，導致轉診住院審核報銷工作周期長。基層、偏遠一般都跟條件艱苦、工作不便聯系在一起，同時也跟醫療資源條件有限聯系在一起，如一些偏遠油區的參保人在當地醫院無法醫治時，更多的是選擇就近轉診到相對于該油區較近的城市醫院就醫，與中心油區附近的參保人在企業自有醫院住院相比，他們出院后報銷要提供更多、更復雜的原始資料，需要幾次往返于單位和醫院之間奔波，無形中又產生了額外的路途等費用，這就出現了墊付資金、報銷等待時間長、轉診降低報銷比例等新的問題。

（3）退休后的老年參保人異地居住增多，報銷極不方便。油田職工來自五湖四海，退休后有的選擇了落葉歸根回老家居住，有的選擇了在子女工作地居住，等等。目前，在東部某油田各個生活基地居住的，特別是相對較遠的油區退休職工在中心地區居住的，由于全局使用了醫療保險網絡辦公系統，參保人可以門診刷卡、住院記賬，不用再回所屬社保所報銷，極大地方便了異地居住參保人。因為醫療保險屬地管理，沒有跨區域聯網，所以，退休以后在某油田以外居住的參保人雖身心已在居住地，但仍不時為這些瑣事牽腸掛肚。

（4）個人賬戶金沉淀較多，管理難度大。目前表現為部分人群基本不用、基金沉淀較多，且有個別亂消費行為，而其他人群又年年不夠，既花了統籌金，又嘮叨滿腹，且現在的門診大額醫療費補助政策，極易引起部分人全家共花一個人的賬戶，然后按比例報銷，給基層管理工作增大了難度。

（5）醫療保險促進醫療機構改革的作用有待加強。職工醫療保險和城鎮居民醫療保險覆蓋了油田全部人群，所以油田定點醫療機構的服務對象基本都是醫療保險參保人群，應該說，醫療保險基金是油田醫療機構的主要收入來源，醫療保險政策及規定對油田醫療機構的影響也是巨大的，但由于油田對醫療系統的管理體制和各醫療機構內部的自身問題，醫療保險促進醫療機構改革發展的作用還沒有顯現出來，基層醫療機構仍普遍存在發展滯后、人員短缺、交流困難等現象，雖然住院結算指標、慢性病醫療費等費用每年都在增長，但基層醫療機構由于以上諸多現象，正逐漸失去廣大參保人的信任，漸漸淪落為查體、輔助治療的小診所功能，失去了向上發展的動力。

（6）與定點醫院的矛盾突出。在與定點醫院簽訂了醫保合同后，絕大多數的定點醫院均能遵守合同，但也有少數醫院出現“端架子”，有的醫院僅從供方自身利益出發，增加誘導需求，有的醫師給病人開藥時不按《醫療保險藥品目錄》，給職工及職工所在單位造成額外的經濟負擔。

（7）職工看病報銷審批手續多。如做些大特殊檢查須經單位層層審批，職工大病住院后報銷必須先到本單位審核，再到湖北省電力公司社保局審批，因為在報銷過程中必須按照統一的標準，需求的精確度一樣，報銷審批必須很仔細。

（8）《大病住院標準》及《基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施范圍和規定》的指定是否十分合理。在這幾年運行中，有許多的職工患了《大病住院標準》以外的疾病，進行治療后卻不能報銷醫藥費。

（9）《醫療保險藥品目錄》中規定范圍較狹窄。其中有許多的藥品是老藥，很多的廠家都不生產，市場上無供應，病人只能自費買市場上的新藥。

2 對完善醫療保險基層管理現狀的幾點建議與對策

（1）加強醫療保險政策宣傳。從實際工作中選擇一些有代表性的報銷案例，設計制作出圖文并茂、易于受眾閱讀理解的宣傳材料，印刷成小冊子，使每一位關心的職工都可以從中找到類似于自己的案例，教會職工看報銷單，并明白其中的政策規定。在管理過程中，社保干部們認識到：對職工的深厚的關愛，要體現在對基本醫保管理的政策上，政策要體現公平、合理，但在具體操作上，則要嚴格按照規章制度辦事，這也是真正的公平的體現。當然，情況是在不斷地變化，在管理過程中也會遇到一些復雜的問題，這些困難需要我們在管理過程中不斷地學習、提高，加快改革的步伐，并將管理方式逐步完善，建立一個更符合國情民情，更公平合理，更有利于職工防病治病的醫療基金保險管理制度和管理方法。

（2）針對相對偏遠的油區，在原來轉診政策的基礎上，可以在就近的大城市設立定點醫院，選擇一到兩家，職工轉診到這個醫院可以按油田內定點醫院的報銷比例進行報銷，但必須經轄區醫院辦理轉診手續，這樣的改變既保護了油田醫院的利益，也維護了偏遠單位參保職工的切身利益。由于轉院治療不方便，還要產生額外費用，參保人本身并不愿意到外地就醫，只有本地看不了的病，沒辦法才轉診，我們在這種情況下降低報銷比例，他們不理解有怨言也是難以避免的。

（3）退休參保人在油田內各小區居住的，憑房產相關證明，可以自愿申請，就近選擇醫療保險業務處理所，真正實現油田社?！跋到y化管理、區域化服務”。

（4）在目前大政策不變的前提下，個人賬戶金劃分應更趨細致。按年齡細分，30歲以下個人賬戶金全部由個人繳費組成，30～40歲單位補貼1%，40～50歲單位補貼2%，50～60歲單位補貼3%，60～75歲個人賬戶金5%且全部由單位繳費構成，75歲以上6%，這樣劃分可以使個人賬戶金的使用效率更高。

（5）改革目前的轉診住院醫療費審批制度。變成所里可以先行報銷，但只要單次醫療費超過一定數額的，所有報銷資料都要在所里當月報銷后，隨報表一并上報中心備查?，F在的方法是月底集中到中心審批，報銷周轉時間長，在中心待的時間短，審批人員無暇細審，還不如報銷后報到中心慢慢細審，并把審核合格率作為考核所里全年工作的一項重要指標。

（6）對轄區醫院的檢查從中心層面應加強，主要針對住院指標、慢性病指標的使用情況進行檢查，有效防止醫療基金的不公平、不合理使用，提高基金使用效率，杜絕浪費。檢查結論可作為下一年度制定指標的依據。

3 基于公平與效率角度對醫療保險制度完善與發展的思考

醫療保險和其他社會保險一樣，具有社會財富的二次分配功能，是社會和諧、穩定發展所必需的減震器。醫療保險既需要公平，也要兼顧效率，公平體現在：參保條件的一致、享受待遇的平等；效率體現在：把有限的資金用在刀刃上、用在參保人最需要的地方。通過多年基層管理與服務工作，筆者認為，雖然我們政策完善、措施到位，且處處想著公平與效率，想著化解醫療保險工作中遇到的一切矛盾，想著把每一分錢都用在刀刃上，滿足每一名患者的需求，但要實現醫療保險真正意義上的公平與效率，還有許多工作要做。

借鑒外國的成熟經驗，考慮國內的民意調查結論，我國醫療保險的理想狀態應該是：第一，建立政府主管、全國政策一致的城鎮職工基本醫療保險，起碼也應做到每個省一致，并盡快聯網，參保人在全國各地的定點醫療機構中能就近享受到相同的待遇，不用轉診、不用報銷，公平、高效；第二，各企業單位在國家政策允許的范圍內，重點搞好補充醫療保險，體現企業的價值和福利。

隨著經濟的發展、社會的進步，醫療保險在人們和諧健康的生活中必將起著越來越重要的作用，我們從業人員只有從實際工作入手、不斷探索研究，才能做到與時俱進，開創和諧發展、科學發展的社會新局面。

參考文獻：

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