兒童隱匿性氣道異物3例的治療體會

鄧文華 王 薇

氣道異物是兒童常見急重癥之一，也是低齡兒童因意外傷害而死亡的主要原因。氣道異物的診斷依據有[1]：異物吸入病史；體格檢查中陽性體征；X線、CT影像學檢查以及氣管鏡檢查。但部分患兒因病史提供不確切、癥狀無特異性，病情危重易變化，鑒別診斷復雜，常為隱匿性氣道異物，存在較高的漏診、誤診率[2]?，F總結我院2018年3例隱匿性氣道異物致誤診的病例特點，分析其誤診的原因。

1 臨床資料

病例1，邵某，男（2018年3月29日-4月14日），1歲4個月。主訴：間斷發熱半月。入院前半月無明顯誘因出現間斷發熱，高峰39 ℃，無畏寒抽搐，無明顯咳喘，曾在另外兩家醫院住院治療，行肺部CT檢查提示肺炎、肺不張，因治療效果不佳轉我院。入院后查體雙肺呼吸音粗，呼吸音無明顯減弱，雙側呼吸音基本對稱。入院后支氣管鏡檢查提示右中葉氣管黏膜可見增生及局部壞死，內側支開口見一表面覆有白膜的新生物堵塞開口（圖a1），觸之易出血。完善CT提示右肺中葉支氣管擴張、肺囊腫合并感染，右肺中葉不張；右肺中葉開口及內側段開口處結節。結核、真菌檢查均陰性，常規抗感染治療10天后再次行支氣管鏡，提示右中葉肉芽明顯消退，一白色異物嵌頓于內側段分支支氣管開口（圖a2），內側支分支支氣管見擴張（圖a3），予以異物網籃及異物鉗、冷凍取出一堅果樣異物。取出異物1個月后復查肺CT提示感染及支氣管擴張均恢復。

病例2，伍某，男（2018年7月25日-8月9日），6歲5月。主訴：咳嗽4個月。咳嗽呈間斷性陣咳，痰少，無發熱，體重無明顯下降，外院反復住院，均按“支氣管炎”“肺炎”治療，癥狀可好轉。院前胸片有“啞鈴狀”高密度影（圖b1），1周前當地縣醫院查肺部CT提示左肺門增大，左肺下葉主支氣管狹窄并見軟組織影，左下肺阻塞性肺炎。入院后完善肺動脈CTA以評估病灶周圍血供，以備行支氣管鏡介入治療。結合相關檢查陰性，肺動脈CTA可見左肺下葉阻塞性肺炎并節段性肺不張，局部可見稍高密度影（圖b2），未提示心肺血管畸形，第一次支氣管鏡提示左主氣管下段內側壁黏膜可見局部增生隆起，左上葉前段支氣管及下舌段支氣管管腔稍外壓狹窄，左下葉支氣管開口處見較多增生組織至開口完全堵塞（圖b3），清理表面壞死物后，氣管鏡從隱約可見的一細小開口探過可見部分遠端分支支氣管管腔通暢。取部分增生組織行病檢：鏡下可見表面被覆纖毛柱狀上皮，間質血管血管擴張、淤血伴炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞為主，抗酸染色陰性。1周后復查支氣管鏡，仍可見左下葉開口被增生肉芽組織完全堵塞，予以鈥激光及異物鉗清理開口大部分肉芽組織后，左下基底段開口可見2個黃色扁平橢圓形異物被肉芽包裹，反復清理周圍肉芽后予以異物鉗鉗出2個1.8 cm×1 cm、1 cm×0.6 cm左右的腐爛南瓜子殼，并局部給于冷凍消融治療肉芽組織。

病例3，孫某，男（2018年9月5日-9月21日），2歲9個月，主訴：咳嗽5天?？人詾殛嚢l性干咳，無喘息，無發熱，入院時胸片提示左肺上葉大片狀陰影。既往8個月前即因肺炎住院治療，出院時肺炎好轉，未完全治愈。既往8個月期間3次胸片、2次肺CT均提示左肺上葉炎癥，且二次CT均提示有鈣化灶。期間曾在兩次住院期間均建議患兒行支氣管鏡檢術，但患兒家長均因患兒癥狀有好轉而拒絕。入院后再次復查CT提示：左肺上葉感染并節段性肺不張，左肺上葉支氣管局部閉塞，左肺上葉鈣化灶（圖c1）。反復建議患兒行支氣管鏡檢查，直至入院后第12天家長才同意手術。鏡下見：左上葉固有段開口見類似干酪樣白色新生物堵塞管腔（圖c2），開口周圍黏膜凹凸不平，舌段支氣管管壁肥厚，凹凸不平，開口明顯外壓狹窄。因懷疑支氣管內膜結核，遂患兒轉結核病醫院并抗癆治療了1個月。再次回我院復查支氣管鏡仍可見左上葉前段支氣管較多干酪樣壞死物，經3次支氣管鏡介入清理肉芽并局部保留異煙肼后，于取出一約長1 cm，直徑0.3 cm的類似塑料棒。最后一次氣管鏡介入治療后一月復查CT左肺上葉炎癥基本吸收（圖c3）。

圖1 患兒肺部影像及支氣管鏡下表現

3例患兒既往個人史、發育史、家族史均無特殊情況，均未提供曾有異物嗆入病史。3例患兒中1例病原提示合并有支原體感染，其余均無陽性病原菌檢出（真菌、結核、病毒）。且所有的影像學資料均未提及異物可能。誤診時間可能為3周～10個月。支氣管鏡下表現均類似于支氣管內膜結核，均需要支氣管鏡介入治療后才暴露異物。

2 討 論

兒童氣道異物中80%好發于3歲以下兒童，高發年齡為1～2歲，研究報道氣道異物患者中56.6%～90%發生在幼兒組[3]。少數因缺乏重要的異物吸入史，缺乏典型支氣管異物的臨床癥狀及體征，影像學征象不明顯等原因，造成診斷、治療延誤，有文獻稱其為“隱匿性氣道異物”[4]。本文3例均屬于隱匿性氣道異物。

氣道異物的患兒大部分并發有氣道炎癥，尤其是對氣道刺激較大的異物及滯留時間較長的異物，常規抗感染治療后咳嗽等癥狀可能有所緩解，所以易被誤診為單純的肺部感染[5]。異物停留在支氣管，能夠代償部分阻塞的呼吸功能，且越靠近終末氣道表現出的癥狀越不明顯，氣道阻塞的陽性體征也越不易被發現。然而，對于氣管、支氣管腔內因種種原因導致的內源性異物（如痰栓、偽膜、肉芽等新生物等），CT檢查并不能與外源性異物很好地區別，影像學檢查可能也無法提示段支氣管以下的呼吸道阻塞，因而易被延誤診斷[6]。本文3例肺部CT均提示有氣道阻塞，但不能提示更進一步的病因。

國內支氣管內膜結核根據其鏡下表現可分為6型[7]：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型。兒童支氣管內膜結核起病隱匿，結核接觸史不明確，除反復咳嗽外，其他結核中毒癥狀不典型，PPD通常是陰性的，影像學檢查一般依據不足，由于病變段支氣管管腔內有大量灰白或灰黃干酪樣壞死物及肉芽阻塞，可表現為一側或一葉肺不張、肺實變或肺氣腫，這也是氣管、支氣管異物的患兒被誤診為結核感染的原因。本文3例支氣管鏡下表現最初都被誤認為支氣管內膜結核（肉芽增殖型、潰瘍壞死型）可能性大。病例2患兒的胸片和肺部CT以及病例3患兒的肺部CT又給臨床醫生可疑結核感染的“印象”，因而易造成誤診。

兒童氣管支氣管異物自行咳出的概率非常低，且即使看到異物咳出后仍不能排除仍有部分異物殘留在氣道內的可能。因此，早期診斷及盡早取出呼吸道異物是減少并發癥發生和降低病死率的關鍵[8]。因此，對于異物吸入史不明確，臨床表現不典型，影像學檢查無明顯特異性，而咳嗽、喘息、聲嘶等經積極治療后癥狀改善不明顯或反復的患兒，建議盡早行支氣管鏡檢查，對于鏡下表現類似于內膜結核而結核感染的依據不足時，仍應警惕氣道異物的可能，必要時介入治療清理壞死物及肉芽組織后方可暴露異物。