小切口頂泌汗腺非暴露修剪術治療腋臭的護理

張萍　田方興

腋臭是由于腋下頂泌汗腺產生的分泌物在葡萄球菌等微生物的分解作用下，產生揮發性短鏈脂肪酸等難聞的惡臭味物質[1]。2007年6月～2012年2月我科采用的小切口皮瓣頂泌汗腺非暴露修剪術治療腋臭取得滿意療效，合理的護理可減少并發癥的發生，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者530例，男性78例，女性452例，年齡18～46歲，平均年齡28歲。

1.2療效判斷標準[2]：術后6個月觀察療效，活動出汗后，未清洗的條件下，患者裸露腋部。痊愈：距腋窩30cm內未聞及臭味；顯效：距腋窩30cm內聞及臭味，30cm外聞不到；有效：距腋窩30cm外可聞及臭味，但較術前明顯減輕；無效：與術前相似。

1.3方法：患者取平臥位，雙上肢外展上舉置于枕后，充分暴露腋部，常規消毒鋪巾，用0.5%利多卡因加腎上腺素（1：20萬）行皮下浸潤麻醉，每側皮下注射30～40ml，沿腋窩下皮紋方向切開1cm達皮下，用鈍頭彎剪緊貼真皮下層鈍、銳性潛性分離，再用鈍頭彎剪的凸面貼近皮瓣內面，左手食指相對應觸感皮瓣厚度，有頂泌汗腺的區域皮瓣較厚，不翻轉皮瓣僅憑觸覺修剪頂泌汗腺，修剪時有剪切韌性組織和毛囊的感覺，修剪范圍超過腋毛區邊緣1.0cm，近似真皮下血管網的皮片厚度，擠出剪下的頂泌汗腺等組織，再用刮匙輕輕刮出其殘余組織，用生理鹽水反復沖洗腔隙，以流出的沖洗液內無組織、呈淡紅色（即無明顯出血）為止。不需放置引流條。皮瓣與皮下組織固定縫合，縫合切口。腋窩放置多層紗布和厚棉墊，肩關節橫“8”字繃帶加壓包扎[3]。

1.4 結果：本組530例腋臭患者術后隨訪6～12個月，痊愈487例，顯效9例，有效6例，無效0例。出現皮下血腫20例，其中12例小血腫用注射器抽吸，8例需切開引流，加壓包扎后愈合；腋臭復發15例，其中有6例雙側復發，5例單側復發，4例氣味輕微無需手術；皮瓣壞死8例。其中有6例皮瓣壞死范圍<1cm2，創面經換藥后痊愈，2例皮瓣壞死范圍>2cm2，經植皮后痊愈。其余487例患者均Ⅰ期愈合，瘢痕呈線狀隱蔽不明顯，皮瓣與基底貼附牢固，無明顯瘢痕增生，皮膚顏色、質地恢復正常。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：腋臭患者常有社交障礙和不同程度的自卑心理，甚至影響日常的生活和工作。醫護人員要尊重患者隱私，耐心解釋腋臭病因、手術經過、預后及效果，消除患者的恐懼心理，使其對手術樹立起信心，積極主動地配合手術治療。

2.1.2術前準備：仔細詢問患者的健康狀況，觀察術區皮膚有無炎癥、結節、其他皮膚病；有無藥物過敏史、凝血功能障礙、瘢痕體質、血友病；近期有無口服激素類藥、抗凝類藥、血管擴張藥及活血化瘀藥；術前做血常規和凝血功能檢查，女性患者應避開月經期，術前洗澡，穿寬松開衫便于術后換藥穿脫。腋窩備皮時，保留腋毛毛干1～2mm，作為手術分離范圍的參照物，免去甲紫液做標記步驟。備皮后清洗干凈。

2.2術中護理：術中實施人性化護理，護士始終陪伴在患者身邊，及時與患者溝通，解除其緊張恐懼心理，密切觀察患者脈搏及血壓等變化，根據手術的需要，及時采取相應措施，使手術過程順利。

2.3術后護理

2.3.1飲食護理：指導患者禁食辛辣刺激性食物一周，禁煙酒，多吃新鮮水果和蔬菜及高蛋白、高維生素、高纖維素食物，以保持大便通暢，促進傷口愈合。

2.3.2一般護理：術后常規靜脈注射抗生素治療3天。囑患者注意休息，避免劇烈活動，尤其要避免上肢過多活動，如避免提重物、雙臂上舉、過度外展、劇烈擺動等。保持傷口清潔干燥，避免大量流汗、淋浴，以免浸濕敷料，污染傷口。

2.3.3創面護理：術區腋窩放置多層紗布和厚棉墊，肩關節橫“8”字繃帶加壓包扎。如發現雙側不一致疼痛、劇烈疼痛、青紫等癥狀，應及時復診。術后第一天換藥，仔細觀察皮瓣顏色、有無皮下血腫、血清腫、皮瓣有無移位等并發癥發生，一旦出現異常癥狀和體征應及時通知醫生給予相應治療，如無異常則重新更換消毒棉墊、繼續繃帶加壓包扎。第一次換藥后如傷口情況良好，可間隔2～3天換藥一次。術后第7天拆線后無需再加壓包扎。

2.3.4并發癥護理

2.3.4.1皮下血腫：出血是術后最常見的的并發癥，會影響皮瓣的成活，產生血腫的常見原因：①術中分離皮瓣時分離組織過深，損傷深部脂肪組織內的粗血管；②術中未及時發現活動性出血；③術后加壓包扎不牢固；④術后雙上肢活動量過大；⑤術中使用腎上腺素，術后發生血管擴張引起反跳性出血[4]。本組男性患者較女性患者易發生血腫，可能原因是毛發分布范圍大、皮瓣分離范圍大、血管相對比較粗、不易壓迫止血。預防處理與護理措施如下：①銳性分離皮瓣時一定注意緊貼真皮層，盡量減少損傷脂肪組織內粗血管；②術中應仔細檢查有無出血點，如有動脈性出血點給予電凝止血；③術后腋窩放置多層紗布和厚棉墊，加壓包扎，使其皮瓣緊貼基底而達到止血作用；④向患者詳細講解引起出血的誘發因素，如用力不當及活動不當等，應盡量避免；血腫發生時術區一般會有明顯疼痛，皮膚周圍可發現瘀青，皮瓣下腫脹飽滿，觸之有硬結或有波動感。發現小血腫應用注射器抽吸，并加壓包扎；發現大血腫或出血不止應立即通知醫生，必要時拆除部分縫線將血凝塊清除、找出出血點、電凝止血、引流、繼續加壓包扎。預防皮下血腫關鍵是術中仔細止血，術區加壓包扎，術后上肢避免過度活動。

2.3.4.2皮瓣壞死：產生皮瓣壞死的常見原因：①由于血腫使皮瓣與深部組織分離而導致皮瓣缺血性壞死；②修剪頂泌汗腺時，皮瓣修剪過薄，真皮下毛細血管網破壞過多，致皮瓣血運障礙壞死；③加壓包扎過緊，導致皮膚缺血壞死。其預防處理與護理措施如下：①減少血腫發生；一但發現積血積液，要引起重視，馬上清除；②適度修剪頂泌汗腺，避免真皮層損傷過重；③打包加壓固定松緊度適中，以患者舒適為主，起到壓迫作用。過緊易造成血運受阻，皮瓣壞死；過松可造成皮下血腫，影響皮瓣成活。皮瓣壞死范圍<1cm2，堅持換藥，可自行愈合，有點小瘢痕；皮瓣壞死范圍>2cm2，需要植皮或臨近皮瓣轉移以修復創面。

2.3.4.3頂泌汗腺殘留：是術后腋臭復發的原因，常見于：①由于術中分離剪切頂泌汗腺不徹底，尤其邊緣區腺體沒剪到，都會出現異味，有的是雙側，有的是單側的復發；②年齡未滿18周歲也易復發，本組無18歲以下患者。其預防處理與護理措施如下：①修剪頂泌汗腺的范圍應超出毛發分布范圍1.0cm，但對于腋毛區面積大者，可采用雙切口以保證能充分剪除周邊部位的頂泌汗腺；②在青春期18歲以前頂泌汗腺發育未成熟，術后可能還有頂泌汗腺生長發育，故不宜手術。本組采用的術后頂泌汗腺殘留部位界定的方法可以明顯減少再次手術范圍。術后頂泌汗腺殘留部位界定：為了確定復發地點和范圍，本組采用一種新方法，即在術區范圍先用紙蓋住1/2，噴止汗藥治療，如仍有氣味說明是未噴部位復發，如沒氣味說明是已噴部位復發，再將1/2分成1/4逐步縮小范圍，一般復發都是小范圍殘留幾個汗腺。復發患者可于術后3～6個月再行手術。

2.3.4.4皮瓣褶皺：包扎時未注意皮瓣錯位形成褶皺，將皮瓣與皮下組織固定縫合可預防之。術后第一天換藥如發現皮瓣褶皺應將皮瓣展平復位，局部加壓包扎。

3 討論

應用小切口皮瓣頂泌汗腺非暴露修剪術治療腋臭的方法，因其創傷小、切口隱蔽、術后無明顯瘢痕、疼痛輕、恢復快、效果好等特點，患者易于接受。隨著方法的改進，手術可控性明顯提高，出現并發癥的情況越來越少，深受患者歡迎。加強心理護理和健康指導十分重要，術前耐心介紹手術方法及術后效果，術中給予人性化的護理，為患者提供心理支持，以保證手術順利進行，術后進行完善的健康指導，提高患者主動配合和參與的意識，使各項護理措施得以有效執行，可以提高手術效率，減少術后并發癥的發生。

[參考文獻]

[1]張顯冬，馬克美，劉瑩，等.小切口皮下剝離搔刮術治療腋臭的護理體會[J].中國美容醫學，2010，19（6）：922.

[2]劉厚生，潘菊，康春雨，等.小切口修剪聯合腔鏡下點灼治療腋臭[J].中華皮膚科雜志，2011，44（2）：896-897.

[3]田方興，王圣早，董潔，等.小切口修剪治療腋臭[J].中華皮膚科雜志，2008，41（4）：259.

[4]章鑫，楊超萍.皮瓣法腋臭根治術465例圍手術護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（12）：79-80.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-30

編輯/賀艷梅