手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復手指組織缺損

張玉海　胡小泊　宋揚

手指背皮膚缺損伴肌腱、骨外露在臨床上比較常見，采用鄰近組織帶蒂轉移修復是比較優化的選擇。掌背部皮瓣因質地好、厚薄適中、操作簡便、血供可靠，在臨床工作中廣泛應用。從2007年3月～2012年3月，筆者應用手背筋膜蒂島狀皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損15例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者15例（男12例，女3例），年齡18～57歲，平均37.5歲。致傷原因：機器損傷7例，鈍挫傷5例，銳器切割傷3例。創面情況：創面皮膚軟組織缺損或挫傷嚴重壞死，均有肌腱或骨外露，肌腱損傷者5例。創面范圍：2.5cm×1.5cm～4.5cm×3.0cm。

1.2手術方法：皮瓣設計以掌骨為軸心線，蒂旋轉點位于相鄰掌骨頭髁連線的中點。根據手指背創面面積及形狀設計皮瓣，皮瓣面積比創面面積放大15%左右，皮瓣蒂長度為旋轉點至受區近側緣長度再加0.5cm。手術在臂叢麻醉，氣壓止血帶下操作，創面清創，肌腱損傷者給予修復肌腱。先在皮瓣近側切口達深筋膜下，在腱周組織表面掀起皮瓣，切開皮瓣遠側緣至創面近側緣間皮膚，在真皮層向兩側分離，分離筋膜蒂，保留筋膜蒂寬約1.0cm。分離至旋轉點處將皮瓣逆轉約180°后覆蓋創面。無張力，縫合皮瓣與創緣。切開之明隧道直接縫合。本組皮瓣切取范圍3.0cm×2.0cm～5.0cm×3.5cm。本組12例供區寬度<3.0cm，直接縫合。3例供區寬度>3.0cm，采用游離皮片植皮修復供區創面。

1.3術后處理：術后保暖護架烤燈應用1周，常規擴容、解痙、抗凝治療1周。寬松包扎，防止皮瓣受壓，尤其皮瓣蒂反折部避免受壓。術后2周拆線，手指運動訓練。肌腱損傷者石膏固定3周，去除外固定功能練習。

2 結果

術后2～3天3例出現皮瓣遠端紫紅，靜脈回流障礙，出現張力水泡。適當抬高患手，未予特殊處置，血運逐漸改善，表皮脫落愈合。其余皮瓣均順利成活。術后隨訪時間6～18個月。外形滿意不臃腫，質地與受區相近。手指活動度：3例行肌腱修復術者術后肌腱有粘連，功能受限。經過功能訓練，末次隨訪時掌指關節及指間關節屈曲約達80°，其余各指屈伸運動正常。

3 討論

深筋膜淺層和深層存在豐富的血管網，彼此吻合，形成網絡。血供主要來源是主干動脈經肌間隔或肌間隙發出的穿支和來自肌肉的肌皮穿支血管，深筋膜淺層血管網不僅緊貼深筋膜，而且行向表層，形成筋膜血管網循環系統[1]。這為進行筋膜蒂皮瓣提供了解剖基礎。

手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣屬局部或區域性皮瓣，與遠位皮瓣和游離皮瓣相比，有許多優點：①手術一次完成，無需二次斷蒂手術，療程短，患者痛苦少易于接受；②血循環豐富，成活有保障；③不必解剖攜帶掌背動脈，手術創傷小；④皮瓣筋膜蒂較長，旋轉弧度大，皮瓣切取移位靈活；⑤屬局域性皮瓣，就近取材，轉移組織與受區相近；⑥避免固定肢體，利于早期活動和功能康復。

手術操作注意點：①設計的皮瓣需大于受區創面實際面積的10%～15%[2]，筋膜蒂長度應比旋轉軸長度延長約0.5～1.0cm，若蒂部過短，皮瓣的牽張力增加，不利于皮瓣血運[3]；②筋膜蒂旋轉點宜在掌指關節處，蒂寬>0.5cm。掌指關節背側深筋膜層非常薄，形成蒂時容易損傷血管，術中解剖時注意保留適量厚度的皮下脂肪組織，防止深筋膜損傷[4]；③皮瓣切取時應將深筋膜包含在皮瓣內，皮瓣設計成水滴狀，靠近蒂部有呈三角形皮瓣，防止創口入口處筋膜蒂受壓；④旋轉點以遠血管蒂隧道需切開，并向兩側掀起越3mm皮膚，以容納血管蒂，防止蒂受壓，影響皮瓣血運；⑤皮瓣血供為低灌注低回流，皮瓣和創緣縫合時，寧松勿緊，皮瓣不能有張力，否則影響皮瓣血供[5]。

[參考文獻]

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解[M].3版.上海：上海科學技術出版社，2006：6-9.

[2]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006：36-37.

[3]肖建林，劉雄，盧吉平，等.逆行腓腸神經營養血管皮瓣治療小腿及足踝部軟組織缺損[J].中國美容醫學，2011，20（4）：536-539.

[4]常利民，鄭亞光，王麗群，等.應用第一掌背動脈島狀皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中國美容醫學，2011，20（6）：920.

[5]張偉平，段仲禮，杜維衛，等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應用[J].中華手外科雜志，2009，25（6）：377.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-11-08

編輯/何志斌